固井管线放液伤害事件（20190830）.pptx

油化塘沽作业公司管线放液伤害事件2019.8 一、事故背景及相关信息二、事故发生经过描述三、事故原因分析四、整改提升措施1. 事故背景及相关信息1.1 发生的地点：渤海十号平台1.2 发生的时间： 2019年8月8日夜21：301.3 当天天气：天气晴，气温30度，风速5m/s，浪高1.2米，东南风4-5级1.4 平台作业：J43H和J47H井13-3/8in套管单筒双井固井作业1.5 管线状态：放液管线2米插入隔水管和格栅板之间，上部进行捆绑固定1.6 伤害部位：头皮外伤、背部软组织挫伤1.7 致害物：管线由壬头1.8 伤害方式：剐蹭1.9 受伤人员：杜X（2019年参加工作，实习操作手）1.10 作业现场同事：高XX （2009年参加工作，中级固井工程师） 吝XX （2009年参加工作，高级固井操作手）1. 事故背景及相关信息固井工程师信息：高宏振：32岁 男 文化程度：大学本科 参加工作时间：2009年7月 参加工作，中海油服油化塘沽作业公司固井业务部工作经历：2009年7月-2012年07月 塘沽作业公司（渤海）固井操作手2012年8月-2015年01月 上海作业公司（东海） 固井工程师2015年2月-2015年06月 新疆作业公司（塔里木） 固井工程师2015年6月-2017年05月 塘沽作业公司（渤海） 固井工程师2017年5月-至今 塘沽作业公司（渤海、外部市场） 项目经理用工性质：新劳动合同制用工单位：油田化学事业部塘沽作业公司工作岗位：赵东、月东固井项目经理 职称：中级工程师近2年渤海作业经历：1. 事故背景及相关信息近2年渤海作业经历）1. 事故背景及相关信息受伤人员信息：杜X：25岁 男 文化程度：大学专科 参加工作时间：2019年3月 广东南油服务有限公司介绍面试后入职， 取证工作经历：2019年7月 固井车间工作1个月，8月4日上BH10用工性质：劳务派遣用工单位：油田化学事业部塘沽作业公司工作岗位：固井操作手渤海十号平台工作经历：完成2口隔水管插入法固井作业参加岗前的相关培训1. 事故背景及相关信息1. 事故背景及相关信息1. 事故背景及相关信息唐山海港经济开发区医院诊断结果：《头颅、胸部、肋骨CT检查报告单》 头皮外伤； 背部软组织挫伤，无骨折、无血肿。 一、事故背景及相关信息二、事故发生经过描述三、事故原因分析四、整改提升措施2. 事故发生经过 事故概述2019年8月8日，渤海10号平台进行J43HJ47H井13-3/8in套管单筒双井表层套管固井作业，长筒碰压后对短筒套管进行放液。固井工程师高某某操作放压旋塞阀，指派员工杜某（伤者）负责观察放液口流量。在打开旋塞的瞬间，管线由于出口处压力突然发生抖动弹起，管线末端由壬剐蹭到躲闪不及的伤者，其感觉背部有疼痛感，到医务室检查，医生在检查过程中发现伤者杜某右侧额头头皮处擦伤，背部有剐蹭痕。2. 事故发生经过 图一：人员站位图2. 事故发生经过 8月8日 12:30 209房间召开现场施工交底、风险分析会议8月8日 13:30-17:00 固井工具水泥头、快速接头、管线等安装、固定完毕 图1：现场施工交底记录、风险分析JSA8月8日 17:00-21:30 固井施工结束，碰压700Psi.开短筒套管高压旋塞放液 图2：现场施工记录本2. 事故发生经过 21:30杜某在观察放液回流量时（管线接头2米插入隔水管与格栅之间限位，管线上部固定于脚手架），管线抖动弹起剐蹭到杜某。固井工程师立即关闭放压旋塞阀。高某某、吝某某迅速赶到杜某旁边询问剐蹭情况，杜某感觉背部有疼痛感，然后三人到医务室检查杜猛剐蹭受伤情况。放液管线由壬弹起，剐蹭杜某背部关闭放液旋塞查看伤者病情，三人前往医务室杜某叙述： 事情发生与描述一致，放液管线开始出水，突然一股气喷出，在向后躲避时，由壬剐蹭到后背。 伤者精神状态良好、交流正常2. 事故发生经过 22:00-9日02:00杜某、固井工程师、医生随德淦船前往京唐港，送医院CT复查头皮外伤图1：头皮外伤，医生消毒、包扎背部软组织挫伤图2：背部软组织挫伤 一、事故背景及相关信息二、事故发生经过描述三、事故原因分析四、整改提升措施3. 事件原因分析人的行为管线剐蹭风险法机的缺陷事件工作环境缺陷3. 事件原因分析1. 固井作业指导书不完善，对放液管线固定位置及固定点数量无具体要求；2. 风险辨识不到位，未能充分识别出管线存在压力异常弹跳的风险。 3. 新员工安全意识不足，不能够充分辨识作业中的风险；4. 夜间作业，视线受到影响。3.1 人的行为行为类：1