降低给药错误发生率.ppt

1 、领导重视，完善组织架构 ? 完善组织架构：护理培训科 第二十二页，编辑于星期三：十二点 四分。 2 、注重实效，改变培训模式 第二十三页，编辑于星期三：十二点 四分。 2 、注重实效，改变培训模式 护理部 信息处 药学部 医务处 多部门 第二十四页，编辑于星期三：十二点 四分。 2 、注重实效，改变培训模式 多层次 护士长 总带教 护士 第二十五页，编辑于星期三：十二点 四分。 2 、注重实效，改变培训模式 情 景 模 拟 多样化 集 中 授 课 现 场 应 用 指 导 第二十六页，编辑于星期三：十二点 四分。 3 、丰富内涵，实施安全教学 ? 加强方式：导师制、一对一 ? 安全忧患意识教学法 ? 安全缺陷自报分析会 ? 实习护士带教 第二十七页，编辑于星期三：十二点 四分。 实施三：优化 PDA 管理 梳理相关问题 1 3 完善 PDA 相关流程、管理规定 召开联席会议 2 4 PDA 全面上线使用 第二十八页，编辑于星期三：十二点 四分。 运用 PDCA 循环法 降低给药错误发生率项目汇报 ### 医院 护 理 部 二 ○ 一五年五月三十日 第一页，编辑于星期三：十二点 四分。 现状把握 ? 我院 2012 年年底正式启用“护理不良事件上报系统”， 2013 年 1 月至 6 月共接收给药不良事件 39 例，其中： – 给药错误 5 例 – 给药安全隐患 34 例 第二页，编辑于星期三：十二点 四分。 现状把握 时间段 ### 医院 给药差错发生情况表 给药错误例 数 1 3 2 2 5 出院病人数 34293 32095 30056 36144 37665 给药错误发生率 （ ‰ ） 0.03 0.09 0.07 0.06 0.13 回顾 2011 年至 2013 年 6 月 2011 年上半年 2011 年下半年 2012 年上半年 2012 年下半年 2013 年上半年 第三页，编辑于星期三：十二点 四分。 医院现状 上报的给药不良事件 未上报的隐患和错误！！ 第四页，编辑于星期三：十二点 四分。 品质团队 临床科室 疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等 第五页，编辑于星期三：十二点 四分。 解析 — 事件分析 英国为期 5 年的研究表明： 195 起医院用药错误事件中 59 ％与护士有关 第六页，编辑于星期三：十二点 四分。 给药错误 ? 定义：指在开医嘱、转录、配置和 给药过程中 发生的与药物和静脉注 射液有关的错误 ? 国内研究样本量相对较少 – 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率 0.03% – 陈素平等报道给药错误的发生率 0.43% ? ? 【 1 】黄燕等 . 运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【 J 】 . 护理研究 .2014,11(28):3918-3920. 【 2 】陈素平等 . 细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【 J 】 . 医院管理论坛 .2010,1 1(27):25-27 第七页，编辑于星期三：十二点 四分。 解析 —— 头脑风暴 法 PDA 相关流 程不完善 个别口服药 无法拆零发药 摆药后未核对 信息支撑不到位 人 责任制护理 理解能力不佳 不到位 护生带教 病人及 不到位 家属 培训 依从性差 病情重 缺实效 指导不够 奖惩机制 药师 不完善 把关不严 人 为 关 闭 制度流程执行不 护士长管理不 风险意识 PDA 报警 规范 到位 不强 护士 知识 观察不 惯性思 缺责 缺乏沟 通技巧 缺乏 到位 维 任心 医护沟通不到位 医生 医嘱不规范 药物标识不醒目 发药错误 PDA 数量 不足 PDA 信号 不稳定 PDA 未全 病人多 面上线 环境 不舒适 外界 干扰 工作 量大 包装 相似 标识 床头卡字不醒目 佩戴依从性差 腕带 手写腕带字迹不清 机 环 料 给 药 错 误