糖尿病资料-病历 讨论.pptVIP

病历 讨论 病历特点 患者金佩德，女，81岁，因“反复腰背部疼痛5年，腹胀腹痛2月余”入院。 病历特点 患者5年前，在一次跌倒后开始出现腰背部疼痛，疼痛主要位于脊正中线两侧，性质为酸痛，每次发作持续数小时，无明显放射痛，多于天气变化时出现，与运动关系不明显，休息不缓解，未正规诊疗。5年来患者反复出现双上肢骨折，曾在我院骨科就诊，予口服及肌注药物治疗3个月（具体不详）。 近2月来，患者反复出现腹胀腹痛，伴腹肌痉挛，为进一步诊疗拟“骨质疏松，胃炎？”收入院。病程中患者无头晕、头痛，无黑朦、晕厥，无恶心呕吐，偶有胸闷、胸痛，双下肢抽搐，无明显尿频、尿急、尿痛，无四肢乏力，无低热盗汗，无四肢关节变形、肿痛，无行走困难，无双下肢浮肿。 病历特点 既往有“肺结核”病史，有老年性阴道炎病史，有青光眼、白内障病史。 体格检查 入院生命体征平稳，神清，对答切题，皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，颈软，甲状腺无肿大，心肺听诊未及异常，腹平软，右下腹压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，无肾区叩击痛，肠鸣音3次/分，生理反射存在，病理反射未引出。身高158cm，体重50kg，BMI20.0kg/cm2。 辅助检查 【血常规】（2011-01-05）血：白细胞 8.68，红细胞 4.05，血红蛋白 110↓，MCHC 321,中性粒细胞 ↓ 49.2%，单核细胞 ↑ 10.8%， 【尿常规】（2011-01-05）尿液:PH 7.0↑,白细胞酯酶（LEU）2+，尿阴血（ERY）3+，红细胞（镜检） ↑ 10.0个/ul，白细胞（镜检）↑29.0个/ul，结晶↑29个/ul， 辅助检查 【生化】（2011-01-05）血：总蛋白 ↓ 59g/L,总胆固醇4.17mmol/L，甘油三酯0.75mmol/L，游离脂肪酸↑ 0.70mmol/L，钙↓ 2.13mmol/L，磷↓ 0.95mmol/L， 【血沉】（2011-01-05）血：红细胞沉降率↑ 21， 辅助检查 【核医学科】（2011-01-05）血（免疫8）：血清游离T3 ↓ 3.30，血清游离T4 16.0pmol/L，促甲状腺素 1.50 ，血清总T3 ↓ 0.8nmol/L, 血清总T4 97.0 nmol/L,甲状腺球蛋白抗体 8，甲状腺微粒体抗体 9.35，TPO抗体 8.11， 辅助检查 癌胚抗原 3.20，甲胎蛋白定量 1.22，糖类抗原CA153 11.86, 糖类抗原CA125 26.54, 糖类抗原CA199 ↑ 65.66, 糖类抗原CA724 1.02, 糖类抗原CA211 1.75,NSE ↑ 26.07, I型胶原（ng/ml）0.311，I型胶原（ng/ml），甲状旁腺激素相关肽 4.97，骨钙素（N-MID） 6.05ng/ml， 辅助检查 【生化】（2011-01-05）血：餐后二小时血糖：7.8， 【免疫】（2011-01-06）血：糖类抗原242 ↑ 30.71， 【2011-01-05】血:雌二醇 94.16pmol/L,睾酮 0.79nmol/L，孕酮1.41nmol/L，促卵泡生成素 12L 40.18IU/L,黄体生成素 35.58IU/L,垂体泌乳素 19.65ng/ml， 辅助检查 腰椎MRI(2011-01-06)1.腰2、3椎体及椎旁软组织改变，请进一步检查明确性质。2.腰椎退行性改变。 胃镜（2011-01-06）慢性浅表性胃窦炎伴隆起糜烂。 （胃窦病理）：慢性萎缩性胃炎。HP（-）。 辅助检查 妇科B超：子宫萎缩宫腔分离（积液）双卵巢未探及盆腔未见明显积液回声。 腹部B超：肝囊肿目前胆、胰、脾、双肾未见明显异常。 肌电图：（2011-01-07）：上下肢周围神经受损（感觉纤维受累）。 辅助检查 骨密度(2011-01-06)1.目前骨密度测定为骨质疏松，骨折危险性高。2.建议积极治疗，定期随访。 胸片：两肺未见明显活动性病变。 初步诊断 原发性骨质疏松