病历书写基本规范 (2)课件课件.pptVIP

重点质控项目-首次病程记录 1. 病例特点： 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，，重点突出，逻辑性强。不能照搬病史、体检、辅助检查。 2. 诊断与鉴别诊断： （1）紧扣病例特点，写出入院诊断， （2）记录对诊断的分析过程，阐明诊断依据及鉴别诊断。 （3）必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 3. 诊疗计划： 具体、有针对性、不采用套话。 第31页，共77页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 首次病程问题 问题：首程第一行记录中罗列多个诊断。 例：焦某，男，77岁，主因“喘憋1天余”以“1.急性心力衰竭 2.急性ST段抬高性心肌梗死 3. 高血压 4. 高脂血症 5.慢性胃溃疡 6. 陈旧性脑梗塞”收入院。 说明：不需要罗列多个诊断，只写主要诊断即可。 第32页，共77页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 病例特点问题 病例特点未提炼，重点不突出。 该患者以“高血压II期”收入院，病历特点中照搬现病史，特点不突出，既往史也应提炼与此次有关的查体，突出阳性体征或有意义的阴性体征。 第33页，共77页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 病例特点问题 问题：病例特点照搬现病史。 第34页，共77页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 病例特点问题