病历书写基本规范课件 (2)课件课件.pptVIP

《病历书写基本规范》 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 　　 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 　　 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 　　 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 ----查房记录 第30页，共68页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 格式举例: 第31页，共68页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 《病历书写基本规范》 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 按时间顺序，写入病程记录中 第32页，共68页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 格式举例: 第33页，共68页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 《病历