理赔数据管理和质量指标体系培训.pptVIP

* 二、理赔质量指标体系 未 结 赔 案 管 理 估损偏差率 未决发展比率 估损充足率 未结滞案率 限时立案率 延时立案率 第三大类 理赔管理指标 在目前的理赔管理业务分析中，主要分两类指标：未结赔案管理和理赔服务及数据质量。其中未结赔案管理类重点关注未决发展比率、估损偏差率、估损充足率、未结滞案率、限时立案率和延时立案率六个指标；其中：理赔服务及数据质量类指标重点关注“理赔无忧”的两日内核赔通过案件占比和三日内付款完毕案件占比，以及立案注销率及恢复率。 * 二、理赔质量指标体系 一、未结赔案管理类指标 1、未结发展比率 （1）指标说明 本指标衡量的是分公司对上年底所有未结赔案在当期管控情况的重要指标。 （2）计算公式 未结发展比率=发展总额 / 上年底未决赔款准备金毛额*100% （分子的发展总额由三大部分构成：上年底报未立案件在当期的（已结金额 + 未结金额） + 上年底立案未结案件在当期的（已结金额 + 未结金额） + 上年底之前出险今年报案案件在当期的（已结金额 + 未结金额） （分母的上年底未决赔款准备金毛额：是财会部提供的各分公司上年底审计后的数据） 本指标是理赔的指标，取值范围是已结或未结口径，并剔除了联、共保比例，未剔除再保比例。而精算、财务是已核、未核口径。该指标如大于100%，说明上年底的未决准备金提取不足，未结案件在当期呈不利发展，分公司对上年底未结赔案的管控水平还需进一步提高。 * 二、理赔质量指标体系 （3）十亿降赔目标工作方案 《强化未决管控 实现十亿降赔目标工作方案》，实现“____年底未决赔款准备金毛额（审计后口径）在____年的实际赔付减少10亿元”的目标。 *制定并下达降赔目标。 *对09年底未结清单中赔案的发展情况逐笔进行核查和监控。 * 二、理赔质量指标体系 2、估损偏差率 （1）指标说明 今年本指标设定的是车险后首次估损偏差率，主要是为了考核理赔人员的首次查勘估损能力，但目前仅为机构考核指标，即考核的是分公司总体的估损情况，而且仅限于车险。今后还将扩展考核到具体理赔人员，以及非车险的估损偏差率。 （2）计算公式 立案时首次估损偏差率=车险（立案时首次估计赔款/结案金额-1）*100%（估计赔款是估计损失扣减责任比例、共联保、对外分保等之后的数值） 该指标过高和过低都不好，如偏差率为较高的正数，说明估损金额过高，理赔人员查定水平有待提高；如偏差率为较低的负数，说明估损金额不足，无论是技能原因还是人为原因低估，都会严重影响未决准备金的准确计提。 * 二、理赔质量指标体系 3、估损充足率 （1）指标说明 本指标主要反映上年底（或上半年底）未结赔案在当时的估损金额是否充足，并将影响精算未决准备金提取的充足度。 （2）计算公式 估损充足率=立案未决清单中对应案件的未结金额/立案未结清单中的案件发展至当前的已结金额/*100% （总公司于年初和半年各保留一次立案未结清单，该清单是由精算部提供的而且是与分公司核对确认后的清单。） 举例说明：____年底XX分公司未结赔案明细清单中所有未结赔案共计10,000件，估损金额30,000,000元。发展至____年___月___日，这10,000件未结赔案中有3,000件已结案，结案金额合计10,000,000元 。回顾这3000件已结案的赔案（计算充足率必须提取已结案的赔案），在____年底清单中当时的未结金额（即估损金额）合计为8,000,000元，估损充足率= 8,000,000/ 10,000,000=80% 该指标越接近100%，说明上年底未结赔案的估损金额越接近当期的结案金额，充足性越高。 * 二、理赔质量指标体系 （3）新、老口径对比 ____年的理赔考核指标首次增加了估损充足率，但全年跟踪考察的未结清单都是08年底一个时点的数据，没有及时反映出分公司估损的变化情况。由于该清单的获取及系统维护的不方便，因此，今年我们先采取半年更新一次未结清单的办法。理论上讲，计算___月份的估损充足率，就应该更新为___月底的清单数据了，但因为清单来自精算部，而且是经总、分公司共同确认后的，有一个时滞问题。所以如果没有按时得到并更新清单，将继续评估去年底的估损充足情况，直到___月底的清单确定下来后再按新数据生成考核指标。 上述发展比