最低生活保障入户调查样表.pdf

最低生活保障入户调查样表 区（县） 镇（街办） 村（社区） 填表日期：2 年 月 日 户籍地址： 现居住址： □ 新申请 □ 复审 □其他： 申请类别：□城市 □农村 申请原因： 户籍人数： 人 共同生活人数： 人 主申请人姓名： 是否为户主：□是 □否 联系电话： 申请人及共同 婚姻 有无 身体状况疾 从业或 月收 关系 性别 身份证号码 病、残疾类型 生活人员姓名 状况 劳动能力 及等级 就学状况 入/元 本人 备注： 姓名 关系 家庭人口及收入 年赡（扶）养费 元 应尽赡、抚、扶 姓名 关系 家庭人口及收入 年赡（扶）养费 元 养义务人员状况 姓名 关系 家庭人口及收入 年赡（扶）养费 元 备注： 务工人员姓名 务工地 月收入 元 工资性 收入 务工人员姓名 务工地 月收入 元 商贸服务业 项目 月收入 元 家庭经营 净（纯） 种植 （净收入） 养殖（净收入）： 家庭 收入 种类、数量、 收入 收入 状况 房屋租赁 元/年 土地转租 元/年 粮食、林地等补贴 元 财产性 收入 存款及利息 元/年 其他 元/年 转移性 赡扶养费、社会救济、遗属补助、赔偿收入、遗产收入、接受捐赠等： 元 收入 其他收入 家庭 银行存款和有价证券 房屋、债权 财产 情况 机动车辆 其他财产 分类 年满7 周岁及以上老年人 未满18周岁的未成年人 施保 人员 重度残疾人 重病患者 情况 被调查人签字确认： 第三方调查员签字： 村（社区）人员签字： 镇街： □农村 家庭生活状况描述汇总 □城市 家庭支出状况 个人所得税及社会保障性支出：