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椎管内分娩镇痛常见并发症的预防与处理 椎管内分娩镇痛是目前公认的安全有效的镇痛方法，能够使孕产妇拥有一个舒适的分娩过程。随着椎管内分娩镇痛技术的开展和普及，麻醉医师发现，椎管内分娩镇痛的并发症时有发生，影响患者满意度。因此，掌握椎管内分娩镇痛常见并发症的预防与处理尤为重要。 一、低血压  低血压是分娩镇痛后经常被讨论的并发症，但实际上，分娩镇痛给予的药物剂量较低，对血压的影响也很小。通过无创桡动脉血压连续监测椎管内分娩镇痛前后30 min血压变化，我们发现，分娩镇痛后（红线处），产妇的血压虽有波动，但维持在正常水平。因此说，分娩镇痛对产妇血压的影响是微乎其微的。低血压通常在给予分娩镇痛后10 min左右发生率最高，其可能发生的原因包括仰卧位低血压综合征、麻醉药引起交感神经阻滞、容量不足（出汗、出血等）。 有建议称，可通过液体治疗预防低血压的发生。1996年发表于Can J Anaesth上的一项研究指出，在分娩镇痛前进行500 ml或1000 ml的液体治疗并不会降低分娩镇痛后低血压的发生率。 分娩镇痛后低血压的预防：（1）规范麻醉操作，避免局部麻醉药物浓度和剂量过高。（2）分娩镇痛后调整产妇体位为侧卧或半坐位。（3）根据产妇的心率选择升压药物。 二、硬脊膜穿破后头痛（PDPH）  脑脊液是由侧脑室及第三、四脑室的脉络丛分泌，对维持颅内压的相对稳定有重要作用。当硬脊膜穿破（ADP）后，由于压力作用，脑脊液流入硬膜外间隙，使脑脊液压力降低，从而引发头痛。据统计，ADP发生率0.9%~1.5%，包括腰麻针ADP和硬膜外针ADP；PDPH发生率为3%~88%。 PDPH临床表现包括：（1）症状延迟出现，如1~7日内出现（一般为12~48 h）头痛。70%患者在7日后症状缓解，90%患者在6个月内症状完全缓解或恢复正常。（2）体位性头痛，即在坐起或站立15 min内头痛加重，平卧后30 min内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧。（3）头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部。（4）其他症状，如前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。 临床实践发现，腰硬联合麻醉后发生PDPH的概率最高，硬膜外麻醉次之。硬膜外针穿破硬脊膜发生率为1.5%，发展成PDPH的概率为50%~88%。相较于“斜面式”的腰麻针，“笔尖式”的腰麻针可以大幅度减少PDPH发生。此外，年龄、孕周、体重指数、分娩次数、人种、分娩方式等均是PDPH的影响因素，其中年龄小、孕周大、经阴道分娩的产妇发生PDPH概率较高。 PDPH的治疗原则以减少脑脊液渗漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。具体包括：（1）ADP后出现轻度到中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗。（2）静脉注射咖啡因250 mg或口服300 mg，且需反复给药。（3）硬膜外间隙充填法。（4）血补丁法。 硬膜外间隙充填法包括：（1）无菌自体血；（2）6%中分子量右旋糖酐溶液15~20 ml；（3）多次硬膜外间隙充填；（4）置入导管（硬膜外导管和腰麻导管）。北京妇产医院麻醉科硬膜外间隙充填法：连接无菌注射器并轻柔回抽，确认是否发生ADP，如确诊ADP，在硬膜外推注胶体液，并连接电子泵，以8 ml/h速度泵注3~5 d，当事者每天推注20 ml生理盐水，观察产妇是否有头痛或不适，如产妇不适则应停止推注。 三、分娩镇痛相关性发热（ERMF）  ERMF的发生机制目前尚不明确，可能包括：（1）待产房环境温度过高。（2）有效镇痛后，产妇避免因疼痛带来的过度通气，从而使热量丧失减少。（3）产妇温度调节功能改变及产妇自身特点的影响。（4）产科干预及阿片类药物的影响。（5）无菌性炎症机制：接受硬膜外分娩镇痛的产妇通过某种机制激活了体内促炎症因子的释放，从而放大了产妇体内无菌性炎症应答，造成了内源性发热介质的大量产生。 处理原则：产科医师或助产师应根据母婴监测情况给予处理（如物理降温、抗感染、药物降温等），必须有降温措施。在没有其他异常的情况下可以继续镇痛行阴道分娩；如发生胎心变化及产妇异常应立即实施剖宫产手术。 四、产科爆发痛（BTP）  产科爆发痛是指使用阿片类药物治疗的患者在稳定的疼痛形式（持续痛）的基础上，出现的短暂而剧烈的疼痛。其发生原因可能包括产痛过强、产程进展迅速、宫口开得快，麻醉失效、镇痛药物不足，硬膜外患者自控镇痛模式有待改进。 处理原则 （1）纠正硬膜外导管、镇痛泵和药物问题，确认宫口和宫缩情况。 （2）硬膜外给予BOLUS（利多卡因、罗哌卡因、泵液等）。 （3）改善镇痛模式（脉冲泵效果更好）。 （4）连续腰麻是较为理想的分娩镇痛方式。 五、镇痛不全