脓毒症产妇行剖宫产的麻醉管理.docxVIP

脓毒症产妇行剖宫产的麻醉管理 病例资料  病例介绍 患者，女性，29岁，停经31+5周，孕期规律产检，未见明显异常，既往体健。  体格检查 急性面容，不能平卧，带生理盐水和去甲肾上腺素。体温（T）38.2 ℃，脉搏（P）150 次/min，血压（BP）115/86 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa），呼吸频率（RR）25，血氧饱和度（SpO2）88%（面罩吸氧5 L/min）。心脏听诊心率快，肺部听诊双肺可闻及湿啰音，右肺湿啰音明显，双下肢中度水肿。宫高34 cm，腹围96 cm，胎位枕左前位，胎心135 次/min，无阴道流血流水。 实验室检查 影像检查 床旁超声心动图：肺动脉高压（中度），左房增大。心电图：心动过缓，心室期前收缩二连发P-R间期缩短。胎心监护：基线160 次/min，变异好，加速好，20 min内可见数次小宫缩，强度60 mmHg。 诊断 妊娠合并重症肺炎、脓毒症休克、I型呼吸衰竭、可疑先兆早产胎儿窘迫、可疑心功能不全、肺动脉高压（中度）低蛋白血症、中度贫血、心律失常（窦性心动过速室性早搏）、妊娠31+5周、孕2产1，头位。 产科治疗计划 目前产妇及胎儿一般情况尚可，若病情加重，则母婴预后不良，现完善术前准备，拟行手术终止妊娠。 麻醉科会诊意见 （1）产妇存在肺部感染，并且出现多脏器受累，脓毒症诊断成立。 （2）N端脑钠肽前体（NT-ProBNP）显著升高，室壁运动和射血分数都正常，如果病情继续进展，要警惕脓毒症心肌病、心脏功能衰竭。 （3）血气分析提示氧分压（PO2）60?mmHg，二氧化碳分压（PCO2）29 mmHg，肺部炎症已影响到换气功能。急查血乳酸浓度，评估脓毒症全身受累情况。 （4）目前要进行充分的液体复苏，但是要严密监测，避免液体超负荷进一步加重肺损伤。 （5）患者重症肺炎，全身麻醉机械通气必然会加重肺损伤和肺内感染，产妇获益不大。可在抗感染和充分容量复苏后再次评估产妇心肺功能，谨慎实施椎管内麻醉，并做好随时改为全身麻醉的准备。 （6）建议终止妊娠后转入ICU进一步诊疗。 术中情况 21:55入室，采取半坐位，给予面罩吸氧、常规监测，BP 85/35 mmHg，心率（HR）150 次/min，RR 30 次/min，SpO2?95%，桡动脉测压，动脉血气示pH 7.38，PCO2?28 mmHg，PO2?86 mmHg，K+?3.6 mmol/L，HCO3-16.6 mmol/L，血红蛋白（Hb）80 g/L，乳酸（Lac）1.4 mmol/L。颈内静脉置管，泵注去甲肾上腺素，输晶体、胶体各500 ml。产妇自觉症状好转，能较前平卧，BP 105/55 mmHg，HR 120 次/min，RR 28 次/min，SpO2?97%。 22:55麻醉，侧卧头高位约15°完成腰2-3硬膜外穿刺置管，分次予2%利多卡因13 ml，感觉阻滞平面达胸8-骶。 23:20手术，5 min后娩出一女婴，Apgar评分10分，送儿科进一步观察治疗。术中又继续输入平衡液1000 ml，出血500 ml，尿量100 ml。 23:50术毕，HR 106 次/min，RR 26 次/min，BP 120/60 mmHg，给予去甲肾上腺素0.06 μg·kg-1·min-1。动脉血气示pH 7.33，PCO2?34 mmHg，PO2?87 mmHg，K+?4.0 mmol/L，HCO3-17.9 mmol/L，Hb 73 g/L，Lac 1.2 mmol/L。 00:00送ICU观察，继续吸氧，给予抗休克、抗感染、预防血栓及预防应激性溃疡治疗，同时补充白蛋白纠正低蛋白血症、输注悬浮红细胞纠正贫血。患者各项指标逐渐好转，术后10天出院。 脓毒症产妇剖宫产术麻醉  产科脓毒症的定义和发病机制 产科脓毒症是指产妇在妊娠、产时、流产后或产后阶段，由于孕产妇对感染的反应失调而引起的有生命危险的器官功能障碍。2013年和2014年发表于柳叶刀的两篇文章均指出，产科脓毒症是孕产妇死亡的重要原因，增加母婴严重不良结局。  产科脓毒症的发病机制 机体感染时会引起血管扩张/炎症瀑布，细胞因子和补体系统激活，凝血系统激活，同时产生抑制激活的因子和健康的抗炎反应系统，阻止免疫反应扩散到全身。而脓毒症患者在这个过程中会产生过量的炎症因子，进一步导致血管扩张，破坏血管壁，降低血管内容量，同时使抑制炎症激活的因子被抑制。相关研究报道称，最有效改善脓毒症产妇预后的措施为早期识别和及时干预。  麻醉前评估 麻醉前使用“产科改良快速SOFA”评估产妇是否存在脓毒症。在感染基础上，如果评分≥2分，应高度怀疑脓毒症。  如果高度怀疑产妇存在脓毒症，需要使用“产科改良SOFA”进行更详细的评估。在感染基础上，如果评分≥2分，可诊断为脓毒