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临床试验用药品交接表 临床试验工程名称： 申办者（单位名称）： 主要研究者： 研究专业组： 药物名称 剂型 规格 药物编号 数量 批号 有效期 保存条件 备注 其它检查内容 临床试验用药品及相关物品检查 是 否 不适用 1 包装与标签是否妥当（包装完整、标签清晰可 辨） □ □ □ 2 是否标明为临床试验专用〃 □ □ □ 3 是否具有试验用药品的质量检验报告 □ □ □ 4 试验用药品信息与药检报告描述一致 □ □ □ 5 运输过程中的条件是否与贮存条件相符 □ □ □ 6 应急信件的设计和包装是否妥当 □ □ □ □发货人 口送货人 发/送货人签名： □发货人口送货人 发/送货日期： 机构药品管理员签名： 接收日期： 专业药品管理员签名： 专业接收日期：