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安监管［ 建设工程平安管理 报监书 工程名称：百事达万盛4s店迁建工程（一期） 建设单位：重庆百事达兴新汽车销售服务 建筑施工企业： 平安管理部门： 重庆市建设工程施工平安管理总站制 年 月 日 为确保建设工程平安生产、文明施工，根据国务院《建设工 程平安管理条例》393号令和建设部《建筑工程平安生产监督管 理工作导那么》（建质[2005] 184号）规定，建设单位持有关手续和文件到平安管理（总）站，办理建设工程平安管理报监手续。 、工程概况: 二程名称 百事达万盛4s店迁建工程 工程地址 万盛经开区万东镇团结村变电站北侧 建筑面积（m2） 6763m2 结构、层次 框架2F/-1F 工程造价（万元） 开工日期 竣工日期 建设单位 资质等级证书 及证书号 建设单位法定代表人 联系 建设单位现场代表 联系 监理单位 资质等级证书 及证书号 监理单位法定代表人 联系 工程总监 及资格证书号 联系 施工单位 资质等级证书 及证书号 施工单位法定代表人 联系 工程经理 及资格证书编号 联系 平安员 及平安生产考核合格 证编号 2二、呈报资料： 1、施工单位法人代表与该工程工程负责人签定的平安生产责任书； 2、经监理单位、施工单位审定的该工程施工组织设计中的 平安生产技术措施或专项施工方案；（资料封面加盖单位公章）； 3、施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、通信、 广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和 构筑物、地下工程的有关资料的交接证明材料； 4、该工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书及施 工企业工程负责人、专职平安生产管理人员的平安考核合格证；5、建设工程平安管理报告； 6、经施工单位签署自查合格意见、建设单位、监理单位签署审查合格意见的建设工程开工前平安生产条件审核表； 7、提供危险性较大的分局部项工程清单和平安管理措施；8、施工单位为现场从事危险作业人员依法办理保险的凭证; 9、平安文明施工措施费专项费用支付凭证及使用计划；10、其他有关资料（工程班子一览表及证书复印件）。 建设单位：（盖章）地址： 邮政编码： 监理单位：（盖章）地址： 邮政编码： 施工单位：（盖章）地址： 邮政编码： 平安监督管理部门：（盖章）负责人及 ： 联系人及 ： 地址： 邮政编码： 年 月 日 附件二建设工程开工前平安生产条件审核表 工程名称：报监号: 审核项 目 资 料 部 分 1、施工单位资质及平安生产许可证复印 件 现 场 部 分 1、施工围挡及封闭情况 2、监理单位资质及总监理工程师资格证 复印件 2、平安标志标牌设置 3、平安生产机构的建立及平安生产责任 书的签订文件 3、生活区、办公区、作业区设置 4、工程负责人及专职平安管理人员持证 及配备 4、大门、横断沟、沉沙井及冲洗设 施设置 5、施工组织设计中的平安措施及专项方 案的编制（论证）及审批资料 5、主要通道及材料加工场地设置 6、施工扬尘控制方案及应急预案 6、施工用电配置 7、平安教育及平安检查制度 7、电子监控设置 8、平安文明施工措施费支付凭证及使用 计戈U 8、其它 9、建设单位向施工单位提供的地下管线 相关资料的交接证明 施工单位自查情况： 负责人：（盖章）年 月 日 监理单位审查意见： 负责人：（签章）：年 月 日 建设单位审查意见： 负责人：（签章）：年 月 日 监督机构审核结论： 监督员：监督科室（组）负责人：年 月 日