学院学生及家庭情况调查表.docxVIP

学院学生及家庭情况调查表 （20-20 学年） 学生基本信息家庭基本信息 姓名 性别 出生年月 健康状况 身份证号 家庭人口 家庭人口在校 学生人数 学院名称 年级 专业（或班级） 入学前户籍所在县 （市、区） 省（区/市）市（地/州/盟）县（市/区/旗） 本人联系 家长联系 影响家庭经济状况有关信息 现家庭地址及 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习单位） 职业 年收入 （元） 健康状况 其他情况 家庭人均年收入低 口是, 口否 是， 家庭人均年收入元 家庭遭受自然灾害情况 口是, 口否 是， 遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件 口是, 口否 是， 遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳 动能力弱 口是, 口否 是， 残疾、年迈而劳动能力弱： 建档立卡户或低保家庭 口是, □否（建档立卡）口是，口否（低保家庭） 残疾或特殊救助供养学生 口是, 口否（残疾） 口是，口否（特殊救助供养） 烈士子女或孤儿 口是, 口否（烈士子女）口是，口否（孤儿） 曾获国家教育资助信息注：1 .本表供认定家庭经济困难学生时用，请如实填写。2.以下情况要附相关证明材料：①属建档立卡家庭成 员、城乡低保家庭成员；②特困供养人员、孤儿③低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员、享受国家定期抚 恤补助的优抚对象子女、因公牺牲警察子女、残疾人、特困职工家庭子女等。3.此表不公开。 学前教育学段 学前政府资助：口是，口否，是，获 学年资助，累计获资助金额元。 义务教育学段 家庭经济困难学生生活补助：口是， 兀O 口否，是，获学年资助， 累计获资助金额 高中学段（含中职） 国家助学金：口是，口否，是，获 学年资助，累计获资助金额 7C o 本专科教育学段 国家助学金：口是，口否，是，获 学年资助，累计获资助金额 兀。 本人（或监护人）承诺上述提供的资料真实、有效。并向学校申请家庭经济困难学生认定 ,如有失信行为， 愿意按《江苏省自然人失信惩戒方法（试行）》的有关规定，接受惩戒。 本人（或监护人）签字 年 月 日 系统核实信息（此项高校填写） 系统核实 建档立卡口低保家庭口学前曾获国家资助口义教曾获国家资助口 高中曾获国家资助口本专科曾获国家资助口