哮喘药物治疗的临床思维.pptVIP

长期预防用药如吸入糖皮质激素在哮喘病情控制后究竟应维持治疗多长时间尚无一致意见。 特异性变应原免疫治疗(脱敏治疗)的疗程一般主张3～5年。 观察疗效 哮喘一旦进行治疗，应根据病情和用药情况确定观察疗效的指标。 1.症状体征：观察咳嗽、气喘症状是否减轻，神志、心率、呼吸和血压情况，白天或晚间气喘发作次数和发作程度，以及急性发作分度和长期控制分级的变化。 2.肺功能： 强调用肺功能作为考核指标，一般测峰流速并计算昼夜波动率。 有条件时可测第一秒用力呼气量(FEV)。重度发作应测动脉血气。 3.生命质量： 考核治疗后症状、躯体功能、心理情绪和社会适应的改善情况。 学习和劳动能力的恢复以及日常生活能力的恢复。 4.用药情况：记录迅速缓解用药的消耗情况(如沙丁胺醇气雾剂的喷数)。 5.医疗费用 观察不良反应 各种抗哮喘药物都可能出现不良反应，应提高警惕，及早发现并作出相应处理。 一旦出现过敏反应，应立即停药。 毒性反应视反应轻重和治疗效果权衡利弊，停药或减量处理。 影响疗效的因素 哮喘患者经治疗疗效不佳的原因很多，应仔细寻找，并及时纠正。 1.诱因未控制：在哮喘治疗中未控制诱因，或虽经治疗但效果不佳。如肺部感染未控制，呼吸道脱水分泌物干结潴留或未脱离变应原等。 2.并发症未控制：如气胸、痰栓、呼吸衰竭、酸中毒、水电解质紊乱等。 3.治疗方案不理想： 对糖皮质激素抵抗或对β2肾上腺能兴奋剂不敏感造成治疗无效。 严重药物不良反应使治疗方案不能继续。 剂量不足、疗效不够等都可能影响疗效。 4.误诊：常见者如慢性支气管炎、肺癌、气管肿瘤和气管淀粉样变等都可能被误诊为哮喘，按哮喘治疗往往效果不好。 哮喘吸入疗法及注意点 吸入疗法的现状 普及率 5%，普通医生，基层医生尚未普及 病人使用错误率 70－80％ 依从性低 309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法 正确 38％ 错误 62％ 广州呼吸病研究所的一项调查结果 吸入疗法的优点 作用直接 作用迅速 所需药物剂量小 全身不良反应小 临床应用 1.支气管哮喘 2.慢性阻塞性肺气肿 3.中枢型睡眠呼吸暂停综合征 抗胆碱药（M受体阻断药） 异丙托溴胺： 1.对M1、M2、M3胆碱受体无选择性。口服无效 2.可气雾给药 , 扩张支气管作用强 3.副作用小，对心血管、痰液分泌与粘稠度影响小 临床应用： 1.伴有迷走功能亢进的哮喘及喘息型 支气 管炎 2.慢性喘息型支气管炎 3.与β2兴奋药联合使用 抗炎性平喘药 糖皮质激素类药物 1.具有强大的抗炎抗免疫作用,但副作用多且重。 2.局部应用：吸入式给药 3.目前作为抗哮喘的第一线药。 4.重症者不能控制时需全身给药。 常用药 倍氯米松BDP 丙酸氟替卡松 FP 布地萘德 BUD 不含卤素 曲安萘德 TAA 氟尼缩松 FNS 倍氯米松： 1)地塞米松衍化物。局部抗炎作用比地塞米松强百倍。 2)气雾吸入，直接作用于气道，通过抗炎、消除 水肿、抑制变态反应而发生抗喘作用。 3)长期用不抑制下丘脑-垂 体-皮质轴； 4)起效慢，不用于急性发作抢救。 抗过敏平喘药 色甘酸二钠 1)稳定肥大细胞膜，减少Ca2+向细胞内转运，抑制抗原抗体结合所致肥大细胞脱颗粒和释放过敏介质； 2)抑制气道感觉神经末梢功能，防止二氧化硫、 冷空气、缓激肽、运动等引起的气管痉挛； 3)抑制呼吸道高反应性。 1.口服无效, 只能喷雾吸入 2.吸入给药时，约有10%的药物被肺吸收，并吸 收入血。 3.在体内不被破坏, 以原形经尿或胆汁排出 应用 1.用于支气管的预防性治疗，对已发作的哮喘无效 2. 对过敏性鼻炎，溃疡性结肠炎，直肠炎也有效。 奈多罗米钠 同色甘酸钠，作用强。 酮替酚 疗效优于色甘酸钠，尚有H1受体阻断作用，并能预防和逆转?2受体的下调，加强?2激动药的作用。 过敏 反应 过敏 介质 支气管收缩 毛细血管扩张 Ach M胆碱受体 cGMP （-） （LT、组胺、 5-HT） ATP cAMP 5’AMP （-） （-） （-） 腺苷酸 环化酶 磷 酸 二酯酶 ?受体 A，NA 3. 抗胆碱药 （-） 4. 皮质激素 2. 茶碱类 喘 1. 受体激动药 5. 抗过敏药 抗原 迷走神经兴奋 2.剂型和给药途径： 抗哮喘药有吸入、口服、肌肉注射和静脉给药多种途径。 气雾剂有干粉和液雾吸入。 雾化吸入有定量压力气雾剂、超声雾化和射流雾化等不同方法供药。 口服有片剂、胶囊和糖浆等不同制剂。药物还有短效和缓解之区别。 影响雾粒沉积的因素有呼吸方式、吸入装置和雾粒直径等