icu患者常见感染部位的诊治.pptVIP

三、流行病学 由于存在长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素，ICU患者是发生DVT的高危人群。 因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU患者的发生率差异很大（5%~90%）。 有研究显示，脓毒症患者早期（6d）为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达5%左右； 由于ICU患者的DVT多是无症状，故实际发生率可能更高。 在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率。 近期的另一项单中心回顾性研究发现，重症患者转出ICU后仍属于发生DVT的高危人群，原因可能与患者转出ICU后接受DVT预防比率下降、住院和制动时间较长有关。 故在患者转出ICU后评估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要。 临床诊断与规范筛查的DVT检出率之间存在明显差异，尚需进一步研究观察。 发生DVT的危险因素 血栓形成的三要素： 血管壁损伤 静脉血流滞缓 血液高凝状态 DVT的危险因素： 原发性 继发性 原发性因素：由遗传变异引起，包括： Ⅴ因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等； 临床上常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。 继发性危险因素：是指后天获得的易发生DVT的多种病理生理异常，包括：骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。 增加ICU患者DVT发生的危险因素包括： 高龄、既往DVT病史或DVT家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、APACHE-Ⅱ＞12分、手术（尤其是急诊手术）、转入ICU前住院时间长、制动、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败。 目前尚无确切的循证医学证据证实，每项危险因素对DVT发生的影响程度。 近期研究发现：高龄患者（年龄＞75岁）DVT的发生率较其他年龄组增加一倍，而既往曾有DVT病史的患者，DVT的发生率可增加倍。 另有研究显示，成年ICU患者股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增加6倍，且导管相关DVT的发生与导管留置的时间无关，可发生于导管留置时和拔管后任何时间。 绝大多数ICU患者存在至少一项发生DVT的危险因素，很多患者存在多种危险因素。 这些危险因素多在转入ICU前就已存在，如大多数的普通外科、妇产科或泌尿外科手术及非手术长期卧床患者，被认为存在有DVT发生的中度风险；而骨科、多发创伤和急性脊髓损伤患者则具有发生DVT的高度风险。 推荐意见1 ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估（1A）。 四、DVT的临床特征 不同患者DVT的临床症状与体征差异很大，主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧枝循环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。 DVT的常见临床表现：患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出、患肢轻度发绀，可伴有低热（一般不超过38.5℃）。 中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢肿胀并不明显，可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗。 DVT常见的并发症是PTE，重者可导致死亡。 ICU中，DVT是一种常见而无症状的疾病，因患者原发疾病差异较大，且受多种因素影响，如：气管插管、机械通气、镇静与镇痛等，常使DVT临床表现更难以识别。 应用静脉造影诊断DVT的研究发现：抗凝治疗后的DVT检出率为31%~44%，而这些患者中极少有典型的临床表现； 另一项研究发现：抗凝治疗后多普勒超声扫描下肢DVT的检出率是8.6%，其中无一例临床拟诊DVT。 推荐意见2 应警惕ICU患者无症状DVT的发生（1A）。 怎么样才算是一份合格的BALF标本？ 支气管肺泡灌洗术(bronchoalceolar lavage,BAL) 按照标准严格操作，回收液量，至少应回收30-40%以上，BALF方能进行分析 第一份回收的标本往往混支气管内成分，为防止其干扰，也可将第一份标本与其它标本分开检查 术后回收灌洗液处理 首先用单层纱布过滤以除去粘液，将滤液离心后分离上清液供生化检查和免疫学测定，沉淀物供细胞检查 微生物学检查的标本须严格遵守无菌操作； 合适的BALF应要求： 达到规定的回收比例，回收率＞40%，活细胞95%以上 不混有血液，红细胞数小于10% 不应混有多量的上皮细胞(一般小于3%) BALF检测念珠菌阳性可作为预防性抗真菌治疗的信号 由于肺念珠菌感染的临床表现无特征性，确诊较困难，因此，对于有下列情况之一者均应考虑到肺念珠菌感染的可能 长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者; 接受化疗、放疗患者出现肺部感染时; 原有肺部细菌感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化者; 胸片、CT检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不能用细菌性、病毒性肺炎解释者 如果此