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中小学生健康体检表（样张） 学校名称： 姓 名： 出生年月： 性 别： 民 族： 家庭住址： 县卫生健康局印制 健康体检工程 一、既往史： 疾病名称：诊断日期：年月日二、体检工程： 检查工程 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形态机能 身高(cm) 体重(kg) 腰围(cm) 臀围(cm) 医生签名 内 科 心 肺 肝 脾 血压 (mmHg) 肺活量(ml) 医生签名 外 科 头部 颈部  检查工程 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 胸部 脊柱 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 耳 鼻 咽 喉 科 听力 外耳道与鼓膜 外鼻 嗅觉 扁桃体 医生签名 眼 科 眼外观 远视力 右 左 屈光 度 右 左 医生签名 检查工程 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 口 腔 科 牙齿 牙周 医生签名 实验室检查 血常规 丙氨酸氨基 转移酶 结核分枝杆 菌感染检测 医生签名 其他（自选工程） 检查结论 主检医生签名