新版严重精神障碍发病报告卡和出院信息单.docxVIP

附件 1 严重精神障碍患者发病报告卡 送诊主体（可多选） 送诊主体（可多选）：1 家属 2 所在机构 3 公安机关 4 患者本人 5 其他 确诊医院： 确诊日期： 年 月 日 疾病名称： ICD-10 编码： 本次入院原因：1 已发生危害他人安全的行为 2 存在危害他人安全的危险 填卡医师： 填卡日期： 年 月 日 报告单位及科室： 联系电话： 患者信息完整性：1 完整 2 不完整 患者姓名： （联系人姓名： 电话： ） 性别：1 男 2 女 身份证号码： 出生日期： 年 月 日 户籍地： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号） 现住址： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号） 职业： 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 初次发病时间： 年 月 日 填表说明： 根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。 卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。 患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。信息完整的患者， 此报告卡上所有条目均为必填项。 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。 附件2  严重精神障碍患者出院信息单 患者姓名性 别 患者姓名 性 别 1 男 2 女 出生日期 年 月 日 身份证号 联系人姓名 联系电话 民族 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 户籍地 县（市区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号） 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 现住址 县（市区、旗） 乡（镇、街道） 病案号 门诊： 住院： 出院诊断 确诊日期 年 月 日 住院用药 住院疗效 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 村（居委会） （详至门牌号） 初次发病时间入院日期 年年 月月 日日 出院日期 年 月 日 既往治 门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 疗情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神科 次（含此次住院） 药物 1： 用法：早 mg; 中 mg; 晚： mg 药物 2： 用法：早 mg; 中 mg; 晚： mg 药物 3： 用法：早 mg; 中 mg; 晚： mg 下一步治疗方案及康复建议： 药物 1： 用法：早 mg; 中 mg; 晚： mg 药物治疗 药物 2： 用法：早 mg; 中 mg; 晚： mg 康复措施 药物 3： 1 生活劳动能力 2 职业训练 用法：早 mg; 3 学习能力 4 社会交往 中 5 其他 mg; 晚： mg 其他注意事项 经治医师（签字）： 联系电话： 医院名称： 签字日期： 年 月 日 填表说明： 根据《重性精神疾病管理治疗规范（2012 年版）》的要求，符合精神分裂症、分裂情感性障碍、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6 种严重精神障碍诊断的确诊患者每次出院时由责任报告单位填写此表 卡片编号：与该患者《严重精神障碍患者发病报告卡》的卡片编号一致。 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。 其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。 表 1-7 参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书 患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日 现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号 诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省 联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： ① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服 务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 ③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受