质子泵抑制剂的合理应用 (2).pptVIP

门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血 治疗上以降低门脉压力的药物为主，PPI使用有助于止血和预防再出血 第29页，共70页，2022年，5月20日，9点23分，星期六 1、用药剂量 口服PPI： 治疗剂量 维持剂量 Omeprazole 20mg bid 20mg qd Lansoprazole 30mg qd 30mg qd Pantoprazole 40mg qd 20mg qd Rabeprazole 20mg qd 10mg qd Esoprazole 40mg qd 20mg qd 静脉推注、滴注 qd-bid 一般治疗剂量4-6周；维持剂量时间因不同疾病而定。 （二）合理掌握用药剂量及方法 第30页，共70页，2022年，5月20日，9点23分，星期六 不同治疗目的，对胃内最适pH值所需的维持时间也不同 酸相关性消化不良—— pH3 12h以上/天 十二指溃疡 ———— pH3 18h以上/天 反流性食管炎 ———— pH4 18h以上/天 根除幽门螺杆菌 ——— pH5 18h以上/天 上消化道出血 ——— pH6 20h以上/天 第31页，共70页，2022年，5月20日，9点23分，星期六 小时胃内 pH 4持续时间 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 20 40 60 80 100 8周后患者的治愈率% Bell NJ, et al. Gut 1992;33:118-24. 反流性食管炎愈合和胃内pH 4持续时间的关系 第32页，共70页，2022年，5月20日，9点23分，星期六 夜间酸突破（NAB） 夜间酸突破（NAB）指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（22∶00 pm ～ 06∶00 am）胃内pH 值低于4 且持续超过60 分钟的现象 第33页，共70页，2022年，5月20日，9点23分，星期六 NAB的可能机制 （1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。 （2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI 的抑酸作用降低。 （3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用 （4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。 第34页，共70页，2022年，5月20日，9点23分，星期六 PPIs 只有作用于食物刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs 必须在餐前15 ～ 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs 时，应每日2 次服用，服用时间在早餐和晚餐前 第35页，共70页，2022年，5月20日，9点23分，星期六 常用PPIs的临床评价 2009年美国俄勒冈州卫生与科学大学循证医学中心对5种（奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑）7个规格PPIs进行的头对头系统比较与再评价显示，上述5种PPIs的抑酸效果与不良反应并无显著区别。 第36页，共70页，2022年，5月20日，9点23分，星期六 各种PPI在最大抑酸强度上没有差别但抑酸效应的维持时间有差异 从药理学角度 第37页，共70页，2022年，5月20日，9点23分，星期六 1、静脉推注型PPI用专用溶媒溶解后静脉推注，静脉注射型加入0.9%氯化钠100ml单独静脉滴注。不宜加入葡萄糖注射液静脉滴注，不宜与氯化钾等酸性溶液同时滴注，不宜加入过多液体中静脉滴注，免效价降低。 （三）合理药物配伍 第38页，共70页，2022年，5月20日，9点23分，星期六 2、PPI与一些药物联用可能因使胃内pH值发生改变，影响其他药物吸收;通过肝药酶P450代谢，可能影响其他药物的代谢等。如氯吡格雷、华法林、硝苯地平、地西泮、地高辛、卡马西平、苯妥英钠、酮康唑、伊曲康唑、灰黄霉素、铁剂、维生素B12、头孢泊肟酯、口服避孕药、甲氨蝶呤、茶碱等。需错时使用。 （三）合理药物配伍 第39页，共70页，2022年，5月20日，9点23分，星期六 3、氯吡格雷与PPI联用警戒 两者均主要通过CYP2C19代谢，PPI会与氯吡格雷的代谢产生竞争，从而减弱其抗血小板作用,增加心血管事件的风险 。 对CYP2C19抑制作用由强至弱依次为：奥美拉唑兰索拉唑埃索拉唑潘托拉唑雷贝拉唑(最弱)。若仍继续使用氯吡格雷，可通过增加氯吡格雷剂量;或改用影响小的PPI。 （三）合理药物配伍 第40页，