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XXXX小学 学生入校健康管理信息承诺书
姓名
情形
健康排查
家庭成员14 天内是否有 中高风险旅 居史？
.是
.否
14天内
居住社区 是否发生 疫情？
.是
.否
家庭成员是否有 以下情况？
.确诊病例
.无病症感染者
,密接4 ?次密接
5 .以上都不是
是否解除 隔离？
.是
.否
（无此情况 不用填写）
14天内行程码。
（如实填写，具 体到县区。）
返校前48小 时核酸结果
.阴性
.阳性
健康监测（入校前14天起）
天数
监测 日期
健康码
.绿码
.黄码
.红码
早体温
（℃）
晚体温
（℃）
是否有以下症 状？ 1 .发热2,乏 力3,咳嗽4.咽痛 5.腹泻6,味觉减 退
（无以上病症填 无）
如出现以上 所列病症， 是否就医， 排除疑似病 例？
1 ,是2 .否
1
8月18日
2
8月19日
3
8月20日
4
8月21日
5
8月22日
6
8月23日
7
8月24日
8
8月25日
9
8月26日
10
8月27日
11
8月28日
12
8月29日
13
8月30日
14
8月31日
入校当天
9月1日
本人承诺： 所填写《XXXX小学学生入校健康管理信息承诺书》信息属实，如有虚报、 瞒报，愿承当责任及后果。
班级： 学生签字：家长签字：联系 :
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