肺结核患者分类干预表.docx

肺结核患者分类干预表 姓名： 病案号： 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 治疗月序 第 月 第 月 第 月 第 月 督导人员 1医生□ 2家属□ 3自服药□ 4其他□ 1医生 □ 2家属□ 3自服药□ 4其他□ 1医生 □ 2家属□ 3自服药□ 4其他□ 1医生 □ 2家属□ 3自服药□ 4其他□ 随访方式 1门诊□ 2家庭□ 3电话□ 1门诊□ 2家庭□ 3电话□ 1门诊□ 2家庭□ 3电话□ 1门诊 □2家庭□ 3电话□ 症状及体征： 0没有症状 1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4胸痛消瘦 5恶心纳差 6关节疼痛 7头痛失眠 8视物模糊 9皮肤瘙痒、皮疹 10耳鸣、听力下降 □/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/ 其他： 其他： 其他： 其他： 生活方式 吸烟：1否□ 2是 □ 支/天 吸烟：1否□ 2是□ 支/天 吸烟：1否□ 2是□ 支/天 吸烟：1否□ 2是□ 支/天 饮酒： 两/天 饮酒： 两/天 饮酒： 两/天 饮酒： 两/天 用药 用法：1每日□ 2间歇□ 用法：1每日□ 2间歇□ 用法：1每日□ 2间歇□ 用法：1每日□ 2间歇□ 药物的不良反应 1无□ 2有□ 1无□ 2有□ 1无□ 2有□ 1无□ 2有□ 根据随访评估分类， 选择针对性的 干预措施 1遵医嘱，继续服药□ 2按时到定点医院进行复诊□ 3患者漏服药次超过一周及以上，及时向上级专业机构进行报告□ 4出现药物不良反应，并发症或是合并症的患者，立即转诊，两周内随访□ 1遵医嘱，继续服药□ 2按时到定点医院进行复诊□ 3患者漏服药次超过一周及以上，及时向上级专业机构进行报告□ 4出现药物不良反应，并发症或是合并症的患者，立即转诊，两周内随访□ 1遵医嘱，继续服药□ 2按时到定点医院进行复诊□ 3患者漏服药次超过一周及以上，及时向上级专业机构进行报告□ 4出现药物不良反应，并发症或是合并症的患者，立即转诊，两周内随访□ 1遵医嘱，继续服药□ 2按时到定点医院进行复诊□ 3患者漏服药次超过一周及以上，及时向上级专业机构进行报告□ 4出现药物不良反应，并发症或是合并症的患者，立即转诊，两周内随访□