肺结核患者责任医师团队签约服务实施方案.doc

PAGE 6 肺结核患者责任医师团队签约服务实施方案 为适应我省全面深化综合医疗卫生体制改革形势，促进结核病分级诊疗和基本公共卫生结核病健康管理服务项目落实，按照《省关于推进家庭医生签约服务的实施意见》（?医改办发〔2016〕12号）精神，特制定本方案。 一、目标任务 2018年起，肺结核患者签约率达到90%以上。 二、签约对象 签约对象（签约乙方）为本辖区结核病定点医院登记治疗的活动性肺结核患者，包括利福平敏感肺结核患者（普通肺结核患者），利福平耐药肺结核患者和新发结核性胸膜炎患者。 三、签约组织和服务方式 （一）组织方式。肺结核患者实行责任医师团队签约。按照属地管理原则，根据患者所属乡镇（街道办），确定每位签约患者医师服务团队。肺结核患者家庭医生服务团队应包括县级结核病定点医院结核门诊医生、乡镇公共卫生人员、村级全科医生等三类人员（必要时，可将县级疾控中心结核病防治管理人员纳入责任医师团队）。 （二）服务方式。肺结核病人签约服务以免费服务包和付费服务包方式提供。免费服务包指团队所提供的患者管理服务，政策规定的免费诊疗服务，主要由各级财政专项投入和基本公共卫生服务项目支持；付费服务包指定点医院提供的肺结核规范化诊疗服务，主要由医保（城镇职工医保、城乡居民医保）、民政救助（救助对象享有）和个人自付支持。患者在充分了解签约服务内容、自身权利与义务的前提下，有权拒绝与服务团队签约。签约有效期原则上为患者在本辖区治疗管理的全疗程，患者疗程结束，进行结案，协议自动解除。 四、签约流程 （一）普通肺结核患者签约流程 1.普通肺结核患者在县级定点医院结核门诊确诊后，门诊医生发放《肺结核患者治疗管理本》，同时向患者介绍签约的目的、意义，医患双方的责任、义务和权利，在征得患者同意前提下，由结核门诊医生向患者发放一式二份《肺结核患者健康管理责任医师团队签约服务协议书》（简称“协议书”，见附件）。 2.县定点医院当面为患者落实乡镇管理医生，并于24小时内将患者管理信息通知乡镇管理医生。 3.乡镇管理医生接到县级通知后，3日内会同村医与患者 “三见面”，按《基本公共服务项目结核病健康管理实施及考核方案》（卫办疾控发〔2017〕17号）要求进行第一次入户访视，各自完成《协议书》最终确认签字。 4.患者完成疗程或终止治疗后，镇村管理医生按照《基本公共服务项目结核病健康管理实施及考核方案》要求对患者进行结案评估，提醒患者将所持《肺结核患者治疗管理本》在最后一次随访就诊时，交由县定点医院结核门诊存入患者病案。 （二）利福平耐药肺结核患者签约流程 1.肺结核患者在市级定点医院确诊利福平耐药患者后，按照《省结核病防治规范》要求，由市级定点医院通知县级疾控中心，督促患者入院治疗。 2.患者入院后，市级定点医院结核门诊医生进一步完善患者病案资料，介绍签约目的、意义，医患双方的责任、义务和权利，按要求落实患者住院期间治疗管理。 3.患者出院时，结核门诊主管医生向患者发放《耐药肺结核患者治疗管理本》和一式两份《协议书》，将患者管理信息通知县区疾控中心；告知患者到户籍所在地的乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行管理确认。 4.乡镇管理医生接到县级疾控中心管理通知后，3日内会同村医与患者 “三见面”，按《基本公共服务项目结核病健康管理实施及考核方案》要求进行第一次入户访视，各自完成《协议书》最终确认签字。若3日内“三见面”未完成，由辖区县级疾控中心负责追踪管理，确保乡镇管理医生与患者完成《协议书》签字确认。 5.患者停止治疗后，镇村管理医生按照《基本公共服务项目结核病健康管理实施及考核方案》要求对患者进行结案评估，要求患者在最后一次随访时，将《肺结核患者治疗管理本》交由县定点医院结核门诊存入患者病案。 五、签约服务主要内容 结核病患者医师团队签约服务主要内容包括结核病临床诊疗、公共卫生服务等内容，各级应根据团队成员职责，在签约服务协议中予以明确。 （一）临床诊疗服务。市、县定点医院按照肺结核诊疗有关临床路径、诊疗服务包等技术规范，为患者提供规范化的临床诊疗服务，避免过诊过治、过度住院及服务不足。对因病情需要进行转介的患者，要按照分级诊疗有关要求，进行逐级双向转介，为患者提供预约诊疗服务，各定点医院为预约转介患者提供就诊“绿色通道”。 （二）公共卫生服务。市、县定点医院按照国家及我省有关规定为患者提供免费的诊疗服务项目，加强和参与患者治疗期间的治疗管理、健康教育，为患者提供政策咨询和心理支持。市、县疾控中心按照中、省财政专项结核病防治项目要求为患者提供全疗程的访视管理、健康教育、政策咨询、心理支持及关怀服务。基层医疗机构按照我省《基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施及考核方案》要求，为患者提供上门访视、服药管理、随访检查预约、转诊预约、家庭感染控制指导、家庭密切接