超实用的十五项评估表.docx

超实用的十五项评估表 一、首先是大家最熟悉的GCS评分啦： 睁眼 语言反应 运动反应 自行睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 胡言乱语 3 刺痛躲避 4 不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 不能发音 1 刺痛过伸 2 无动作 1 三者得分表示意识障碍的程度，最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。 相信大家已经烂熟于心了！ 二、镇静药虽好，也不能贪量哦！镇静评分送给您，帮您做好患者的镇静： 三、偏瘫？乏力？怎么办？肌力评估很重要: 分级 临床表现 O级 完全瘫痪，肌力完全丧失 Ⅰ级 见肌肉轻微收缩，但无肢体运动 Ⅱ级 可移动位置但不能抬起 Ⅲ级 肢体能抬离但不能对抗阻力 Ⅳ级 能做对抗阻力的运动，但肌力较弱 Ⅴ级 肌力正常 四、创伤后疼痛、术后疼痛，患者到底有多痛？疼痛评估献给您： 一、数字评分法（numeric rating scalek, NRS）NRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛剧烈。由患者从0-10选一个数字描述疼痛。询问患者：您的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛程度分级标准：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。 ? 0 ? ? ? ?1 ? ? ? ? ?2 ? ? ? ? ?3 ? ? ? ? 4 ? ? ? ? 5 ? ? ? ? 6 ? ? ? ? 7 ? ? ? ?8 ? ? ? ? 9 ? ? ? ? 10 无痛 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 剧痛 二、面部表情评分法（face pain scale FPS）由六种面部表情及0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度。 ? ? ? 无痛 ? ? ???有点痛 ? 轻微疼痛 ? ?疼痛明显 ? ?疼痛严重 ? ? 剧烈痛 三、CPOT评分 指标 描述 分数 面部表情 未见面部肌肉紧张 0 表现为皱眉，面部肌肉紧张 1 出现以上所有表情并双眼紧闭 2 身体运动 安静，无运动（不一定表示无疼痛） 0 缓慢小心地移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人的注意 1 拉扯气管插管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工作人员，试图翻越床栏 2 四肢肌肉紧张度 被动运动时无阻力 0 被动运动时有阻力 1 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 2 人机同步（有插管）or发声（无插管） 通气顺畅，无呼吸机报警 0 呛咳，呼吸机报警触发，疼痛时自主呼吸暂停 1 人机不同步，呼吸机频繁报警 2 说话时语调平稳或不出声 0 叹息、呻吟 1 哭喊、抽泣 2 ICU护士每日都要接触到的五大评分，这里都有！拔管？跌倒？压疮？血栓？做好评分，及时发现处理，跟不良事件Say “拜拜”！ 五、日常生活活动能力： 项 目 评分 标 ???准 进 食 0 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 5 需部分帮助 10 可独立进食 洗 澡 0 在洗澡过程中需他人帮助 5 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 修 饰 0 需他人帮助 5 可自己独立完成 穿衣 0 需极大帮助或完全依赖他人 5 需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整??理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等） 10 可独立完成 控制 大便 0 完全失控 5 偶尔失控 10 可控制大便 控制 小便 0 完全失控或留置导尿管 5 偶尔失控或需要他人提示 10 可控制小便 如 厕 0 需极大帮助或完全依赖他人 5 需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 10 可独立完成 床椅 转移 0 完全依赖他人 5 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 10 需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 15 可独立完成 平地 行走 0 完全依赖他人 5 需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动） 10 需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助具） 15 可独立在平地上行走45m 上下 楼梯 0 需极大帮助或完全依赖他人 5 需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 10 可独立上下楼梯 评分结果： ≤40分为重度依赖，全部需要他人照护 41~60分为中度依赖，大部分需他人照护 61~99分为轻度依赖，少部分需他人照护 总分100分，无需依赖，无需他人照护 六、Morse跌倒评分： 项 目 标 ???准 分数 最近3个月内有无跌倒 否 0 是 25 两个或两个以上疾病诊断 否