呼吸内科疾病规范病例模版 Microsoft PowerPoint 幻灯片.pptVIP

出院记录模版规范 出?院?记?录???? 姓名性别年龄科室床号?住院号 ?住院日期2012-02-14?出院日期2012-03-15住院天数? ??? ? 入院诊断????? 出院诊断? ?? 中医诊断: 中医诊断:? 西医诊断:? 西医诊断:? 住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）:? ?? ?????? 首次病程记录（复制）????????患者，男，82岁，以“?反复气喘62年，再发1年,加剧3天?”为主诉入院。????????入院查体：T:?℃?P:??次/分?R:??次/分?BP:?mmHg?神清，舌淡红苔黄腻，脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，颈静脉充盈，双肺呼吸音低,双肺可闻及干啰音，双下肺可闻及湿性啰音。心界无扩大,心率?78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。???????出院前复查（必须打的）：?????血Rt（03-14）：WBC:?×109/L，NE%:?%，HGB:?g/L,PLT:?×109/L。????急诊全套2（03-14）：K?mmol/L，Na??mmol/L，Cl??mmol/L，ALT??U/L，AST??U/L，LDH??U/L，H，TP??g/L，ALB??g/L，GLB??g/L，BUN??mmol/L，Cr??μmol/L。?????BNP?(03-14)：?pg/ml。????CRP（03-14）:?mg/L。?????PCT?（03-14）:??ng/L。????血气分析（03-14）:?PH?,PO2：mmHg，PCO2：mmHg,FiO2：21%。???????????????胸部CT（03-14）：??????? * . ?主要辅助检查：??????入院时查的（必须打）：????血Rt（02-15）：WBC:?×109/L，NE%:?%，HGB:?g/L,?PLT:?×109/L。????急诊全套2（02-15）：K?mmol/L，Na?mmol/L，Cl?mmol/L，ALT?U/L，AST?U/L，LDH??U/L，TP??g/L，ALB??g/L，Glb??g/L，BUN??mmol/L，Cr??μmol/L。?????BNP?(02-15)：????pg/ml。????CRP（02-14）:????mg/L。?????PCT?（04-14）:???ng/L。????血气分析（02-14）:?PH?,PO2：mmHg，PCO2：mmHg,FiO2：21%。?????????痰液常规（02-14）：痰嗜酸性粒细胞?%，痰中性粒细胞?%。?????????痰涂片查细菌（02-14）：?G- G+球菌。（-）。???????痰培养（02-14）：(-)。???????痰培养出（02-14）：??????菌，对????????敏感。???????血培养（02-14）：48小时无细菌生长，7天无细菌生长。???????????????????????????胸部正位DR片（02-14）：???????????????????????胸部CT（02-14）：??????????痰细菌培养及鉴定+(08-14):?正常菌群?，奈瑟氏菌属?，???????其他（有即需打）：?????心电图（02-14）：?????全腹B超（02-14）：?????心彩超（02-14）：??????颅脑CT（02-14）：?????副鼻窦CT（02-14）：?? * . （参考首程及主要根据长嘱补充）?????入院后西医予利君易舒、左氧氟沙星抗感染，沐舒坦化痰，博利康尼、安塞玛解痉平喘，甲强龙消炎，法莫替丁制酸。中医予以清热化痰，止咳平喘等治疗。??????现患者无气喘，无发热，无胸闷胸痛。查体：BP:??/??mmHg，神清，双肺呼吸音低,双肺可闻及散在干啰音，双肺未闻湿啰音。心界向左扩大,心率?81?次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，双下肢无浮肿。患者病情好转，要求出院，经请示上级医师同意后，予以办理出院手续。?? ????出院医嘱: ? 1.门诊随访，宜清淡饮食，忌服辛辣煎炸、油腻腥味之