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宁阳四中2022年秋季开学学生健康监测表 家 庭 成 员 信 息 家庭成 员姓名 家庭成员联系方式 是否健康 家庭居住详细地址（例如某 乡镇街道小区几单元几号 楼几室） 是否属于以下重点人群：1、14天内有发热等病症未痊愈者。2、14天内本人或家庭成员有疫 情中高风险等级地区（含境外）旅居史。3、本人或家庭成员是“新冠肺炎”确诊病例、疑似病例、 无病症感染者；4、本人或家庭成员是与确诊病例、疑似病例和无病症感染者密切接触者。 如属以上人员请做详细说明，并不能返校，非重点人员填写否，开学上交班主任。 开学前近14天体温 日期 体温 日期 体温 日期 体温 日期 体温 日期 体温 日期 体温 日期 体温 日期 体温 日期 体温 日期 体温 日期 体温 日期 体温 日期 体温 日期 体温 承诺书 我承诺以上信息准确真实，如存在漏报、瞒报而导致疫情发生及扩散的，我愿承当相应的法律 责任。 承诺人: 时间: