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苗晓玲教授辨治湿热瘀结型痛经经验 　　摘要：痛经严重地影响着女性的生活，历代医家对其各有描述。苗晓玲教授为云南省名中医，临床经验丰富，通过对湿热瘀结型痛经病例阐述，剖析苗晓玲教授的诊治经验——多为辨证论治急则治其标，缓则治其本。经期以清热凉血、利湿解毒治疗，经后期以活血消癥，益气散瘀为主，对于该病例的多种诊断，苗教授遵循法随证出的治疗原则，辨证统一治疗，取得了一定的疗效。 　　关键词：痛经;行经发热;巧囊;名医经验 　　中图分类号：r271.11+3文献标志码：a文章编号：1007-2349（2019）03-0003-03 　　行经腹痛为妇科常见病，是指行经前后或月经期出现周期性下腹疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重影响生活质量者。分为原发性和继发性两类，原发性痛经为痉挛性无盆腔器质性病变的痛经，占痛经的90%以上;继发性痛经是指盆腔器质性疾病引起的痛经[1]。治疗上，西医以镇痛为主治疗，常用前列腺素合成酶抑制剂、口服避孕药、β肾上腺素受体阻滞剂等[2]，多为治标不治本或易产生副作用。中医辨证将痛经分为：气滞血瘀证、寒凝血瘀证、湿热瘀阻证、气血虚弱证、肝肾亏虚证。其中湿热瘀阻证是素体湿热内蕴，或经期、产后摄生不慎感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结胞中，气血失畅。经前、经期气血下注，子宫、冲任气血壅滞更甚，不通则痛[3]。苗晓玲教授为云南省名中医，从医30年余，擅于治疗妇科疑难杂症，对临床病证颇有经验，笔者跟随苗教授学习已2载，受益匪浅，故将之经验记录于下。 　　1追根溯源 　　最早描述行经腹痛的是《金匾要略·妇人杂病脉证并治》：“经水不利，少腹满痛……”，直至《景岳全书·妇人规》才首次提出“经行腹痛”这一病名，《女科指要·卷一》明确提出“痛经”病名。《傅青主女科·调经》：妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块。人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎。《妇科玉尺·月经》：朱震亨曰：经候过而作痛者，乃虚中有热也。月候不调之中，有兼疼痛者……有兼发热者，或常时热，积也，或经来时热，血虚有热也，加黄芩、柴胡。《周慎斋遗书·卷十·妇人杂症·经水》：经行腹痛，愈痛而经愈多，至于痛死者，系火之搏击。若素体阳盛内热或过食辛辣温燥之品易致血热内火，血为热灼，交结于胞宫胞脉，不通而痛。 　　2典型病案 　　患者，25岁，未婚。初诊：2017年3月10日，主诉：行经腹痛并发热反复发作半年。现病史：半年前无明显诱因经期出现小腹疼痛如绞、拒按，持续整个经期，伴恶心、发热，t38.5℃。至昆明市第一人民医院就诊，诊断为：急性盆腔炎。予输液左氧氟沙星3天后症状好转。月经干净后第4天再次就诊予b超检查示：①宫内膜回声不均，em1.3cm;②右侧卵巢囊肿（巧囊声像）1.8cm×1.6cm，未经诊治。上述症状每个经期复发，每次发作均予抗生素治疗后可好转。平素月经规律，7/30d，量多，色红，质稠，有腥味，lmp2017年3月8日。现症见：行经小腹刺痛2天，行走、按压后疼痛明显，牵扯腰背酸痛。伴发热，t38.6℃，口干、口苦、乏力、腹泻，腹痛发作时感恶心、头晕、汗出，纳欠佳，眠可，小便调，大便稀。平素体健，无特殊不适，白带量中，色白，无异味。舌红苔黄，脉细滑。辅助检查：2016年9月9日血常规：wbc11.61×109/l，n%75.2%，l%19.9%，n#8.73×109/l。2017年3月肿瘤标记物：ca19959.61iu/l，ca12588.06u/ml。b超：右侧卵巢囊肿（巧囊声像），大小3.5cm×3.2cm。结核斑点试验、血培养结果未见异常。西医诊断：①急性盆腔炎;②右侧巧克力囊肿。中医诊断：①痛经;②经行发热;③癥瘕。辨证：湿热瘀结。处理：①清热利湿化瘀汤：金银花10g，连翘10g，炒黄柏15g，茯苓15g，薏苡仁20g，山药15g，炒泽泻15g，炒枳壳15g，炒川楝子15g，赤芍15g，大血藤15g，貫众炭10g，荆芥10g等。经期水煎内服，每次200ml，日1剂，每日3次，连服5日。②消瘤方：炙黄芪45g，党参20g，茯苓15g，桂枝10g，丹参15g，赤芍15g，鸡内金10g，浙贝母10g，炒橘核15g，炒枳壳10g，甘草10g等，月经干净后水煎内服，每次200ml，2日1剂，每日2次，连服6日。③建议下次月经来潮前就诊。 　　二诊：2017年4月5日，服药后腹痛、发热于服药后2天好转，余无特殊不适，平素感压力大，心情波动大，喜叹息，纳眠可，小便调，易腹泻。舌红，苔薄白，脉细。处理：继予上方：①清热利湿化瘀汤加味，5剂，经前2天开始服用;②消瘤方，3剂，月经干净后服用。 　　三诊：2017年4月28月，服药后经期无发热，腹痛天数明显缩短，继