室性期前收缩的诊治.pptVIP

. 室性期前收缩的诊治 人民医院心内科 李琪 * . 概述 1、最常见的一种心律失常 检出率：普通静息心电图：5％ Holter:50% 2、诊断：提前发生，宽大畸形QRS，继发ST-T改变，完全代偿间歇 3、不同情况对策不同 * . 室早的临床对策 大致分为以下几种情况： 1、无器质性心脏病基础，无明显的室早引起的症状 2、无器质性心脏病基础，有明显的室早引起的症状 3、有器质性心脏病基础，有或无室早引起的症状 * . 应引起重视的几种情况 有器质性心脏病基础：如冠心病、急性心梗、心肌病、瓣膜病 心脏功能状态：如心脏扩大、LVEF40%、心衰 临床症状：如眩晕、黑朦、或晕厥先兆 心电图表现：如室早成对、多源、连续、R on T现象 * . 室早的临床对策（一） 无器质性心脏病基础，无明显的室早引起的症状： 预后良好 心理治疗 不支持常规抗心律失常药物治疗 * . 室早的临床对策（二） 无器质性心脏病基础，有明显的室早引起的症状： 心理治疗 去除诱发因素 镇静剂 小剂量?受体阻滞剂 治疗终点是缓解症状，而非室早数目的明显减少 * . 室早的临床对策（三） 有器质性心脏病基础的室早： 治疗原发病 控制促发因素（低钾，洋地黄中毒， 低氧，感染等） 抗心律失常治疗 （心律平，莫雷西嗪， ?受体阻滞剂，胺碘酮） 射频消融：少数起源特殊的（右室流出道） * . 室早的临床对策（四） ?受体阻滞剂：控制发作，缓解症状，改善预后 胺碘酮：安全，广谱 * . 几种特殊情况的室早的治疗（一） 冠心病：先处理缺血→纠正缺血后心律失常仍存在→评价心功能：LVEF40%,无需进一步治疗；40％应行电生理检查，若能诱发出持续性室速，则安置ICD，未能诱发出的予药物治疗（ ?受体阻滞剂、ACEI能降低总死亡率，在无禁忌时都应使用；胺碘酮也有效。） 不主张预防性使用利多卡因 * . 几种特殊情况的室早的治疗（二） 扩张性心肌病：室早、短阵室速无症状者不予治疗（因为药物并不降低总死亡率和猝死率） * . 几种特殊情况的室早的治疗（三） 有器质性心脏病并有较重的心功能不全者（LVEF40%)： 首选胺碘酮 * . 宽QRS心动过速的处理 * . 宽QRS心动过速的类型 ?室速 ?伴有室内差异性传导或 窦律时存在束支或室内传导阻滞的室上性快速心律失常 ?部分或全部经房室旁路前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑，逆向折返性心动过速） * . 宽QRS心动过速的鉴别 室速：①室性融合波②心室夺获 ③房室分离④ QRS波群电轴左偏，时限0.14s ⑤ QRS波群形态，当表现为右束支传导阻滞时呈现以下特征：V1导联呈单相或双相波（RR’);V6导联呈rS或QS；当呈左束支传导阻滞时：电轴右偏，V1导联负向波较V6深；Rv10.04s;V6导联呈qR或QS型⑥全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性 * . 宽QRS心动过速的鉴别 室上速伴差传：①每次心动过速均由期前发生的P波开始②QRS波群至逆传P波的间期（RP间期）0.10s③心动过速的QRS波群形态，与心率大致相等的室上性冲动下传的QRS波群的形态相同④P波与QRS波群相关，通常呈1：1传导⑤刺激迷走神经可减慢或终止心动过速⑥右束支传导阻滞图形较常见，V1导联呈RSR’（三相波）⑦长－短周期序列（即在长RR间期后跟随短RR间期）后易发生室内差异性传导 * . 宽QRS心动过速的鉴别 预激伴房颤：QRS0.20s 心律明显不规则 心率超过200次/分 * . 宽QRS心动过速的治疗（一） 室速：1、静推利多卡因1-3mg/kg→静脉持续静滴1-4mg/min 2、心律平1-1.5mg/kg静推 3、胺碘酮150－300mg缓慢静推→1mg/min静滴维持6小时→0.5mg/min静滴维持 * . 宽QRS心动过速的治疗（二） 室上速伴差传： 腺苷 维拉帕米 西地兰 心律平 胺碘酮 * . .