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妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名：xxx 性别:女 年龄:45岁 婚姻：已婚 民族：汉族 职业：职员 籍贯:北京 住址:北京市西城区 胡同 入院日期：2002,1，10 病历采集日期：2002，1,10 病史陈述者:本人 可靠程度:可靠 主诉：月经量增多3年,尿频1年. 现病史；患者平素月经规律,4/30天,量中等，无痛经。3年前开始月经量增多，经期延长， 周期缩短，6—7/26天，每次月经多用一包卫生巾。当时无头晕乏力，无腹痛，无尿频，尿 急，尿痛，无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5＊6厘米,之后定期复查， 1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次,有尿不净感，无尿急，尿痛，偶感腰酸. 当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术，患者拒绝。1年来自己可于下腹部触及包 块，自觉逐渐增大，尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14 周大小,B超示：子宫多发肌瘤， 最大者9.2x9.0x8。0cm ，为进一步诊治收入院。患者自 发病以来精神,食欲，睡眠可，小便如前所述,大便如常，体重无明显变化. 既往史：糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7。0mmol/L。 23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg，未正规 诊治.否认肝炎,结核，心脏病，肾病史，无手术外伤史，无输血史。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血,牙痛，牙龈出血或声音嘶哑。 循环系统:无咽痛，咳嗽,咳痰，咯血,呼吸困难,发热，胸痛，盗汗。 循环系统：无心悸，活动后气促,心前区痛,下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增 高,无皮肤苍白,粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛. 消化系统：无嗳气，反酸，吞咽困难，腹痛，腹泻，呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统：无尿频,尿急,尿痛，腰痛，血尿,尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿。 内分泌系统:无怕热，多汗，乏力,头痛,视力障碍，烦渴，多尿，水肿，显著肥胖或明显消 瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着,性功能改变。 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形，肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛，头晕，记忆力减退，语言障碍,失眠，意识障碍，皮肤感觉异常，瘫痪， 抽搐。 精神状态:无幻觉，妄想，定向力障碍,情绪异常。 个人史：原籍北京,从事后勤工作，否认烟酒嗜好及疫区居留史。否认药物过敏史。 月经婚育史：13 岁初潮，4/30 天，量中，无痛经，末次月经 2002 年 1 月 2 日.28 岁结婚， 爱人现 53 岁，患糖尿病.G2P1,79 年顺娩一活婴，现健存,83 年人流，91 年带环。 家族史：其父患高血压病，家族中其他人无遗传性疾病及传染病史. 体格检查 一般状况：T 36 C，P 80 次/分,R 16 次/分,BP 150/90mmHg 发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，表情自然,自主体位,查体合作. 皮肤粘膜淋巴结：颜色正常，富有光泽，弹性良好,无黄染,苍白，皮疹或出血。全身浅表 淋巴结未触及肿大。 头部器官： 头颅:发育正常，未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀。无疤痕,压痛. 眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂，结膜无苍白，充血，巩膜无黄染,角膜透明，双侧瞳孔 等大正圆，对光反射灵敏，聚合反射存在。 耳:听力正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻:外形正常，鼻道通畅，中隔无弯曲，副鼻窦无压痛. 口腔：口唇无苍白，紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿，溢脓或 萎缩,伸舌居中无震颤，口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑，无充血，红肿， 脓性分泌物。 颈部：颈无抵抗，未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大. 胸部： 胸廓：两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉曲张，胸式呼吸为主，乳房丰满，无 包块。 肺脏： 视诊:两侧呼吸运动对称。 触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感，两侧语音震颤对称。 叩诊：双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第6 肋间，右腋中线第8 肋间,右肩胛线第 10 肋间,左腋中线第 8 肋间,左肩胛线第 11肋间，双侧肺底移动度分别为 7cm （左），8cm （右）. 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干，湿性啰音,双侧语音共振对称。 心脏： 视诊:心前区无隆起或凹陷. 触诊:，心尖搏动于第V 肋间左锁骨中线内 0。5cm 处，搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震 颤，心包摩擦感。 叩诊： 心浊音界如下 右 (cm） 肋间