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马兜铃酸的前世今生 　　摘要：世界卫生组织于2012年把马兜铃酸列为116种ⅰ类致癌物之一，最近《科学转化医学》上发表了一个研究团队的论文，称某地区78%的肝癌以及中国大陆47%的肝癌可能与一种叫做“马兜铃酸”的物质有关。致使中医药尤其是包括感冒药、止咳药处方中含有马兜铃酸成分的中成药处于风口浪尖。 　　關键词：马兜铃酸;肾毒性;致癌物;中药 　　马兜铃酸（aristolochicacids，简称aas）也被称为马兜铃总酸、增噬力酸或木通甲素，是一类硝基菲羧酸。1964年，吴松寒首次报道了2例因大剂量服用关木通导致急性肾功能衰竭的病例，但在医学界未能引起足够的重视。1991年，比利时学者vanherweghem等发现一妇女在服用含有广防己的中草药兜铃酸减肥时出现进行性肾损害，表现为肾间质纤维化。此事引起了世界范围内的关注。 　　2003年以来，中国药品监管部门先后取消了青木香、关木通、广防己等三种含aas药材的质量标准，并对其他含aas的药材如朱砂莲、马兜铃、寻骨风等采取了加强监管、修订说明书或质量标准等措施，以控制其安全性风险。近年来，国内外对aas的研究内容主要包括aas毒性的作用机制及临床表现、早期诊断及治疗方法，对使用含aas药品的风险因素做了简要的归纳与评述，并提出了预防及控制aas毒性发生的措施及建议。 　　因服用含马兜铃酸的药物而产生肾损害的病例在欧洲、亚洲等国家均有报道，美国fda及其他国家政府对马兜铃酸采取零容忍态度，均将此类药物撤出了市场，并命名此类肾病为“中草药肾病”，也有学者认为用“马兜铃酸肾病”来定义这一类肾病，事件使所有中药都蒙上不白之冤。 　　一、马兜铃酸结构及含马兜铃酸中药 　　（一）马兜铃酸结构与名称 　　马兜铃酸结构式如下，另在8位可形成多种衍生物。 　　（二）马兜铃酸与中药 　　美国、英国、德国等国及中国均对马兜铃酸采取限用、禁用措施。 　　我国自2003年以来，对含马兜铃酸药材及中成药采取了一系列风险控制措施，包括禁止使用关木通、广防己和青木香;对药材使用部位进行调整，将马兜铃科植物细辛的药用部位由全草改为根和根茎，根和根茎几乎不含马兜铃酸;进行安全警示，对含马兜铃属药材的口服中成药品种严格按处方药管理;制定《含毒性药材及其他安全性问题中药品种的处理原则》。 　　采取上诉措施后，马兜铃酸肾损害病例数量大幅下降。现收载于中国药典、部颁标准和地方药材标准的马兜铃科药材有24种，含马兜铃属药材的中成药口服制剂有47种。 　　（三）香港特区暂时停用及禁止进入及销售药材名单 　　香港宣布自2004年6月1日起，所有中药商必须停止进口及销售所有含有马兜铃酸的中药材及其制剂，同时提醒中医师为病人处方时，应停止使用含有马兜铃酸的中药材及制剂。 　　香港暂时停用药材包括短尾细辛（根茎、全草）等二十多种;禁止进入及销售药材包括大叶青木香（块根）等三十余种。 　　（四）中国使用的可能含马兜铃酸的药物 　　可能含马兜铃酸的药物：通迪胶囊、复方胃痛胶囊、喘息灵胶囊、二十味疏肝胶囊、复方蛇胆川贝散、鸡苏丸、肺安片、鸡鸣丸、七十味松石丸、青果止嗽丸、润肺化痰丸（鸡鸣丸）、十三味疏肝胶囊、十四味疏肝胶囊、四十二味疏肝胶囊、胃副颗粒、小儿热咳口服液、止嗽化痰丸、京制咳嗽痰喘丸、消咳平喘口服液、止嗽化痰胶囊、二十九味能消散、二十五味绿绒蒿胶囊、二十五味绿绒蒿胶囊丸、二十五味松石丸、二十五味余甘子丸、二十五味竺黄散、风湿塞隆胶囊、风湿止痛丸、肝畅胶囊、九味牛黄丸、七味红花殊胜散、七味红花殊胜丸、清肺止咳丸、四味止泻木通散、五味渣驯丸、和胃降逆胶囊、复方风湿酒、复方攀参片、祛风除湿药酒、三蛇药酒、神农药酒、益肾痹丸、杜仲壮骨胶囊、杜仲壮骨丸、保胃胶囊、金朱止泻片、朱砂莲胶囊等。 　　二、马兜铃酸的毒性研究 　　《中国药典》将有毒性的中药分为小毒、有毒和大毒三种。 　　《神农本草经》中所记载的木通为木通科的木通，其性无毒。药理：木通出自《药性论》《本草经集注》：“通草，今出近道，绕树藤生，汁白，茎有细孔，两头皆通，含一头吹之，则气出彼头者良。或云即葍藤茎。” 　　关木通属马兜铃科，其所含马兜铃酸经研究证明可能引起人体肾脏损害，属“有毒”类中药。三叶木通与前种相近中国历代本草所记载使用的木通为木通科木通，而非关木通。关木通为中国东北地区习惯用药，有100多年的历史，首载于《中华人民共和国药典》1963年版一部。考虑到国内外有大量的有关关木通引起肾脏损害等不良反应的报道，故有关部门决定用木通或川木通代替关木通，以确保用药安全。 　　（一）马兜铃酸的肾脏毒性