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病人满意度调查表 来访时间： 姓 性 别 年 龄 名 来访科 从哪里 联系方 室（专 来 式 家） 一、医德医风 1、导医的服务质量 好 □ 一般 □ 差 □ 2 、医护人员精神面貌 好 □ 一般 □ 差 □ 3、医护人员文明用语 好 □ 一般 □ 差 □ 4 、医护人员仪容仪表 好 □ 一般 □ 差 □ 5、医护人员廉洁行医 是 □ 否 □ 不 了解 □ 6 、医护人员关心病人 好 □ 一般 □ 差 □ 二、其 他 1 、就诊环境 舒适 □ 一般 □ 差 □ 2 、医疗质量 好 □ 一般 □ 不了解 □ 3、办公室电话接听礼仪 好 □ 一般 □ 不了解 □ 4、第几次来到华西友好医院？ 一次 □ 二次 □ 二次以上 □ 5、对华西友好医院的初步印象？ 好 □ 一般 □ 其它 □ 6、从哪里来到华西友好医院？ 7、为什么选择华西友好医院就诊？ 8、请提出对华西友好医院的建议、意见或表扬，使得我们能 更加完善，更好的为您服务？