餐饮食品保健食品抽样记录.doc

编号：D068-2012 食品药品检验所 餐饮食品保健食品抽样记录（凭证） 任务来源 抽样场所信息 名称 法人代表（负责人） 职务 地址 联系电话 邮编 卫生（餐饮）许可证号 营业执照单 场所类型（其他需注明） 受检产品信息 产品名称 规格 包装方式 执行标准 生产日期（批号） 保质期 生产单位名称（产品来源） 联系电话 商标 单位地址 邮政编码 采样数量 包装情况 散装□ 现场制作□ 包装□ 采样基数 明示标准 产品等级 采样日期 认证情况 QS认证 无公害食品 绿色食品 有机食品 抽样单位 单位名称 联系人 单位地址 联系电话 邮政编码 传真/Email 受样单位（盖章）： 受样人（签名）： 年 月 日 被采样单位（盖章）： 负责人（签名）： 年 月 日 备注（需要说明的其他问题）：