重症患者的真菌感染诊断和治疗.ppt

IDSA侵袭性曲菌病和念珠菌病治疗推荐 首选用药 替代用药 曲菌病 伏立康唑 伊曲康唑（慢性空洞性肺曲菌病、过敏性支气管肺曲菌病、过敏性曲霉菌鼻窦炎） L-AMB ABLC 卡泊芬净 米卡芬净 泊沙康唑 念珠菌血症(非中性粒细胞减少患者) 氟康唑(负荷800mg,维持400mg) 棘白菌素类如卡泊芬净 LFAmB AmB-d 伏立康唑 念珠菌血症(中性粒细胞减少患者) 棘白菌素类如卡泊芬净 LFAmB 氟康唑 伏立康唑 呼吸道分泌物分离出念珠菌 不建议治疗(A-III) 肺念珠菌病 原发性：少见，仅仅分泌物中查见念珠菌不足以诊断，需要组织病理学证据 继发性：血源播散而来，常见。应按念珠菌血症处理 微生物学检查 直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性。注意： 所有标本应新鲜，合格 标本包括血液、气道分泌物、胸腹水、尿液、脑室引流液、静脉导管等 血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或1，3-β-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性 GM试验 曲霉细胞壁上一种多糖抗原 ? 针对曲霉侵袭性感染?曲霉在组织中侵袭生长时 GM 释放入血、体液 ? 血清、BALF、CSF、尿液 假阳性：新生儿或儿童、半合成青霉素、与其他细菌或真菌成分有交叉反应、肠道定植的曲霉或食物中的GM释放入血 假阴性：菌量少，侵血管性弱，使用抗真菌药物，局部感染 G试验 酵母菌、丝状真菌细胞壁成分 检测：念珠菌、曲霉菌、镰刀菌、毛孢子菌、支顶孢属 不能检测：隐球菌、接合菌 假阳性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、输注白蛋白或球蛋白、标本接触纱布 假阴性：隐球菌、结合菌感染 微生物学检查的局限性 痰液中镜检发现新生隐球菌和肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体则可判定阳性, 它们很少在气道内定植 痰液或灌洗液真菌培养阳性不能区分污染、定植和感染 在免疫功能正常者痰液、甚至支气管镜下保护性毛刷取得的标本, 念珠菌培养阳性也可能为污染和定植, 其临床意义不大, 不能诊断IPFI 诊断时要求培养2次以上阳性,其目的就是尽可能除外真菌污染和定植 主要内容 真菌感染的病原学 真菌感染的分层诊断 感染与定植 真菌感染的治疗 念珠菌定植 真菌定植是指在人体与外界相通的部位，如消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等部位有大量呈孢子状态生长的真菌而并未损伤局部组织或出现症状； 念珠菌是人体的正常菌群之一，可在健康人群中定植，正常成人体内真菌定植率为8％左右，而住院患者真菌定植率可高达20％以上，均以白念珠菌为主。呼吸道定植最为常见 其他念珠菌、曲霉，隐球菌，结合菌一般不属于正常菌群，一旦阳性并排除污染即有意义 赖悦云等. 中华医学杂志. 2009;89(4):239-42. 定植与感染 念珠菌定植可进展为侵袭性感染 定植患者发生侵袭性念珠菌病者显著高于非定植者 22－38％的定植可发展为侵袭性感染 Diagnostic microbiology and infectious disease，2006，55：293－301 定植与感染——定植指数 目前有研究探讨“念珠菌定植指数(CI)” 及 “念珠菌校正定植指数(CCI)”的临床应用价值。 每周两次筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部位，标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例。 CI的诊断阈值为口咽/直肠拭子标本培养≥1 CFU、胃液/尿≥102 CFU/mL、痰≥ 104CFU/mL； 对于CCI则需口咽/直肠拭子标本培养≥102 CFU；胃液/尿/痰≥105 CFU/mL。 当定植指数（CI）≥0.5或校正定植指数（CCI）≥0.4时有意义 Ann Surg，1994，220：751-758 定植与感染——念珠菌积分 念珠菌积分是一个简单有效的方法， 有一项由西班牙、阿根廷、法国36家ICU参加的前瞻性多中心研究，纳入入住ICU大于7天 的1107例非粒细胞减少的患者。 结果发现全静脉营养(TPN)、手术、多部位念珠菌定植(每项危险系数1分)、严重脓毒症(危险系数2分)是发生侵袭性念珠菌感染的独立危险因素。 将每例患者的所有危险系数相加，就得到该患者的念珠菌积分，2.5分以上，诊断侵袭性念珠菌感染的敏感性81%，特异性74% Crit Care Med，2006（34）：730-737 定植与感染的鉴别－形态学 念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相。酵母相在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状；菌丝相大量繁殖，侵袭组织能力增强，引起临床症状 但不能仅以是否有菌丝判断有无致病性，因为：光滑念珠菌不产生假菌丝，白念假菌丝的生长受pH及营养因素的影响 主要内容 真菌感染的病原学 真菌感染的分层诊断 感染与定植 真菌感染的治疗 临床诊断治疗 拟诊治疗 靶向预防 一般预防 确诊治疗 侵袭性真菌感染防治策略 一般预防 积极进行原发病治