PDCA在低年资护士不良事件管理中的应用.pptx

基于多学科合作的FOCUS—PDCA 在低年资护士不良事件管理中的应用 患者安全 不良事件发生率大约在什么范围是合理的？ 图1 近3个月护理不良事件发生千分率趋势图 什么是FOCUS-PDCA？ F: 寻找 O:组织 C:澄清 U:理解 S:选择 P:计划 D:实施 C:检查 A:执行 FOCUS -PDCA F: Find阶段——发现需要改进的问题 2017年1～6月共发生护理不良事件381例次 其中低年资护士发生不良事件285例次 低年资护士不良事件发生率高 F: Find阶段——发现需要改进的问题 低年资护士占全院护士人数比 低年资护士发生不良事件占不良事件总比 O：Organize阶段——组织成立多学科合作CQI小组 多学科合作持续质量改进小组 护理质量管理安全委员会核心成员2名 11个护理专业组组长 伤口造口、管道、防栓、静疗、糖尿病、气道、疼痛、营养、康复、心血管、循证 C：Clarify阶段——明确现状和改进目标 检查内容（What） 护理不良事件发生情况 检查对象（Who） 发生不良事件的护士 检查责任人（Who） CQI小组 检查时间（When） 2017年7月第二周开始 检查地点（Where） 护理部 检查方式（How） 数据回顾 检查例次（How much） 2017年1-6月所有护理不良事件 制定查检方案 设置查检表 常州市第一人民医院 低年资护士不良事件发生情况查检表 科室 姓名 工作年限 职称 学历 不良事件 查检者 类型 等级 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：不良事件类型①跌倒；②压疮；③管路事件：如各种导管脱管、拔管、堵管等；④给药错误：注射、输液、口服等；⑤除跌倒类其他意外伤害：如烫伤、自残、走失、撕脱伤等；⑥标本采集；⑦医嘱处理与书写错误；⑧其他：如脱岗、质控等不良事件 查检结果汇总 2017.1-2017.6低年资护士不良事件发生查检-汇总表 发生时间 工作年限 职称 不良事件 合计 类型 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 1季度 ≤1 见习护士 0 1 3 2 1 0 0 0 7 见习护师 2 2 1 3 2 1 0 0 11 2年-3年 护士 13 6 19 10 3 1 1 3 56 护师 0 4 10 1 0 0 0 2 17 4年-5年 护士 5 1 2 1 2 0 1 0 12 护师 6 2 6 5 0 0 0 1 20 2度 ≤1 见习护士 0 2 2 0 0 0 0 0 4 见习护师 0 0 0 0 2 2 0 0 4 2年-3年 护士 8 16 35 6 2 0 6 2 75 护师 9 12 4 0 1 2 0 0 28 4年-5年 护士 2 13 2 0 2 0 0 0 19 护师 2 2 11 11 0 0 4 2 32 合计 47 61 95 39 15 6 12 10 285 不良事件 管路事件 压疮 跌倒 给药错误 意外伤害 其他 标本采集 医嘱处理与书写错误 不良事件代码 ③ ② ① ④ ⑤ ⑧ ⑦ ⑥ 频次 95 61 47 39 15 12 10 6 累计百分比 33.33 54.74 71.23 84.91 90.18 94.39 97.89 100 C：Clarify阶段——明确现状和改进目标 数据分析一：不同类型不良事件发生情况 C：Clarify阶段——明确现状和改进目标 得出主要问题二：低年资护士的不良事件高发在工作的第2-5年 数据分析二：不同工作年限低年资护士不良事件发生情况 工作年限 不良事件发生例次 ≤1年 26 2年-3年 176 4年-5年 83 全院该工作年限护士总人数 137 437 196 该工作年限护士发生不良事件占比 18.97% 40.27% 42.35% C：Clarify阶段——明确现状和改进目标 得出主要问题三：工作五年内不同学历护士不良事件发生率差别可能不大 数据分析三：不同学历护士不良事件情况分析 学历 不良事件发生例次 专科 173 本科 112 硕士及以上 0 全院该学历护士总人数 445 321 6 该学历护士发生不良事件占比 38.88% 34.89% —— C：Clarify阶段——明确现状和改进目标 低年资护士不良事件发生率=单位时间内低年资护士不良事件发生例次/ 单位时间内住院患者总床日数 设置目标值0.55‰ U：U阶段——理解现状和目标之间的差异原因 病人因素 设备因素 管理因素 护士因