儿童屈光发育档案2.xlsVIP

郏县光明眼科医院近视防控门诊接诊诊疗单 一、初步登记 基本信息 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 联系电话 家长联系方式 家庭住址 所在学校班级 视 力 裸眼DV OD OS 裸眼NV OD OS 矫正视力 OD OS 身 高 cm 父亲身高 cm 体 重 出生时体重 g 体重指数 母亲身高 cm 现体重 Kg 二、眼科就诊 主诉及 现病史 1、视力情况： 远用视力下降 □ 近用视力下降 □ 发生时间 2、视疲劳症状： 经常有 □ 偶尔 □ 无 □ 3、上两代有无屈光不正史： 4、有无吸氧史、早产史： 5、有无遗传眼病： 既往史 戴镜史：未戴□已戴□戴镜时间： 年平均增长速度：-0.50D□ -0.50D～-1.00D□ -1.00□ 是否散瞳：是 □ 否 □ 是否视功能检查：是 □ 否 □ 是否眼球生物测量：是 □ 否 □ 眼科检查 眼前节 眼 底 眼位检查 角膜映光 位正 □ 光点在内 □ 光点在外 □ 遮盖去遮盖 不动 □ 向内移动 □ 向外移动 □ 交替遮盖 不动 □ 向内移动 □ 向外移动 □ 处理意见 1、综合验光□ 2、散瞳验光 托吡卡胺□ 赛飞杰□ 阿托品□ 3、检影验光 □ 4、视功能检查□ 5、建立视觉发育档案 □ 6、其他 诊断 近视 轴性为主□ 曲率性为主□ 单纯性□ 复性□ 低度□ 中度□ 高度□ 散光 规则：顺规□ 逆规□ 斜轴□ 混合散光□ 不规则□ 视功能 分析 正常□ 立体视低常□ 色觉检查异常□ 调节过度□ 调节不足□ 调节灵活度差□ 调节超前□ 调节滞后□ 调节不持久□ 集合不足□ 集合过度□ 散开不足□ 散开过度□ 内隐斜□ 外隐斜□ 融像运动障碍□ 三、验光及视功能检查 主视眼 OD □ OS □ 色觉 眼压 右 左 眼轴 右 左 旧镜 参数 OD 旧镜 瞳距 OD OU 检影验光 右 左 OS OS 客观验光 右 左 Worth-4dot 水平隐斜 远距离： △ 近距离： △ 垂直隐斜 远距离： △ 近距离： △ AC/A 负相对调节（NRA) 调节反应（BCC） 正相对调节（PRA) 调节幅度（AMP） 调节灵敏度（Flipper） 集合近点（NPC） 负相对集合（NRC） 远距离 BI / / 正相对集合（PRC） 远距离 BO / / 近距离 BI / / 远距离 BO / /