眉县新型农村合作医疗门诊特殊慢病确诊表.docxVIP

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2022-09-19 发布于天津
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眉县新型农村合作医疗门诊特殊慢病确诊表确诊机构：眉县合疗办患者姓名性别年龄电话合疗证号住址镇村组原住院医疗机构病历号住院日期住院天数疾病确诊名称确诊人员签字经审核，符合特殊慢性疾病确诊。年月日业务审核签字年月日领导意见盖章年月日患者报销时必须提供：①慢病确诊表；②所确诊疾病的近三年内（包括本年度）在县二级及其以上公立医院住院病历复印件；③所确诊疾病的门诊病历（一年内可多次填写），门诊发票、门诊处方、检查报告单复印件（所有资料必须为公立医院）；④确诊患者的户口本、身份证、合疗证；⑤恶性肿瘤患者必须为放化疗费用，肾功能衰竭必须为透析费用。注：此表一式两份，一份患者报销，一份存确诊机构合疗科。