高血压尿毒症病例完整版护理查房.docVIP

PAGE3 / NUMPAGES11 1 护理业务查房记录 一. 病历简介 1、现病史：患者8床xxx，男，83岁，现病史: :缘于入院前30年余体检多次非同日血压升高，大于140/90mmHg，无头晕头痛，无阵发性面红心悸，无周期性肢体麻木无力，无尿频、尿急、尿痛，无泡沫尿、少尿、血尿，诊断“高血压病”，规律服用“络活喜”降压，血压波动于130-160/80-90mmHg。入院前10余天前无明显诱因出现泡沫尿，伴有水肿，无肉眼血尿、少尿、尿频、尿急、尿痛，无发热、畏冷，无皮肤青紫斑，无颜面红斑、光过敏，无关节酸痛、口腔溃疡，无皮肤红点、黑便，无进行性面色苍白、骨痛，就诊省立医院，查“白蛋白：31g/L，肌酐：242umol/L，尿蛋白：3+，”，考虑“高血压病?慢性肾脏病?高血压性肾病”?,予“开同”补充必须氨基酸、“尿毒清”清除肠道毒素等治疗，今为进一步诊治，就诊我科拟“高血压病?慢性肾脏病2期?高血压性肾病”收住入院，自发病以来，精神、睡眠一般，食欲欠佳，大小便如常，体重未监测。 2、体格检查：体温36.6℃，脉搏83次/分，18次/分、血压139/88mmHg，神志清醒，发育正力型，营养中等，肾病面容，安静表情，?步行入院，对答切题，查体合作。 3、辅助检查： 表一： 日期—检查项目 结果提示 2022.03.28—腹部彩超 1、肝内斑状强回声（肝内胆管结石?钙化?）； 2、肝内稍高回声结节（血管瘤）； 3、肝实质回声稍增强； 4、胆囊壁增厚毛糙、胆囊结石； 5、脾内低回声结节（血管瘤）； 6、前列腺增大； 2022.03.28—心脏彩超 肺动脉压增高（轻到中度）； （心脏透声条件欠佳，检查时偶见心律不齐； 2022.03.31—下肢动静血管彩超 双下肢动脉内中膜毛糙伴双侧多发斑块形成；?? 右侧胫前、胫后动脉狭窄； 双下肢深静脉未见明显血栓形成； 2022.03.28—胸部CT平扫 1右肺炎症伴右胸腔少量积液； 2、双肺多发小结节； 3、前纵隔结节； 4、纵膈及双肺门多发淋巴结； 5、主动脉及冠状动脉硬化、主肺动脉增宽； 2022.04.06—胸部CT平扫 1、右肺慢性炎症； 2、右肺上叶斜裂胸膜下少许炎症，双侧胸腔积液较前增多； 3、双肺多发小结节； 4、前纵隔结节； 5、纵膈及双肺门多发淋巴结； 6、主动脉及冠状动脉硬化、主肺动脉增宽； 2022.04.12—胸部CT平扫 1、右肺慢性炎症，较前相仿； 2、右肺上叶斜裂胸膜下少许炎症，较前吸收，双侧胸腔积液较前减少； 3、双肺多发小结节； 4、前纵隔结节； 5、纵膈及双肺门多发淋巴结； 6、主动脉及冠状动脉硬化、主肺动脉增宽； 7、左肝低密度灶，囊肿?； 2022.04.06—颅脑MRI+MRA 双侧基底节，额顶叶多发缺血灶； 右侧颞叶异常信号影，考虑脉络膜裂囊肿； 左侧额叶成旧性小出血灶； 枕部中线旁异常信息影，蛛网膜颗粒可能； 脑萎缩，脑白质变性； 部分空蝶鞍； 鼻中隔偏曲； 表二： 时间 纤维蛋白原 1.8-3.5g/L PCT 0-0.06ng/ml D-二聚定量 0-0.55mg/L B型钠尿肽 0-100ng/L 3.25 5.22↑ 0.115↑ 0.98↑ 180↑ 4.01 6.38↑ 0.14↑ 1.80↑ 4.04 6.52↑　 0.30↑ 0.94↑ 　 4.06 6.45↑ 0.33↑ 0.55 513↑ 4.08 4.97↑ 0.90↑ 4.09 4.22↑ 1.17↑ 639↑ 4.11 4.48↑ 0.20↑ 0.99↑ 219↑ 4.13 4.37↑ 0.15↑ 0.94↑ 137↑ 血常规 日期 白细胞 中性粒细胞百分比 淋巴细胞百分比 红细胞 血红蛋白量 血小板 (3.5-9.5)10^9/L ?50-70% 20-40% （3.8-5.1）)10^12/L 130-175g/L （100-300）10^9/L 3.25 正常 正常 15.5↓ 3.79↓ 118↓ 正常 3.28 正常 正常 正常 3.69↓ 112↓ 正常 4.01 正常 正常 17.7↓ 3.65↓ 111↓ 正常 4.04 正常 正常 18.8↓ 3.19↓ 102↓ 正常 4.06 正常 88.1↑ 8.2↓ 3.13↓ 97↓ 正常 4.08 正常 85.4↑ 9.5↓ 3.05↓ 96↓ 正常 4.09 正常 80.6↑ 10.4↓ 3.09↓ 97↓ 正常 4.11 正常 82.8↑ 9.6↓ 3.11↓ 99↓ 正常 4.13 正常 79.8↑ 12.8↓ 3.14↓ 98↓ 正常 生化 时间 钾 钠 尿素 肌酐 白蛋白 甘油三酯 总胆固醇 磷 钙 尿酸 3.5-5.5mmol/L 135-155mmol/L 2.5-6.1?135-15