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编辑版 编辑版 word 姓 名住院号 科 室 中心静脉导管评估观察记录单 第 例 导管类型：□PICC □CVC（□ 股 □颈 □锁骨下）置入时间： 床 号 置管频次：□带管入院 □首次置管 □第 次置管 置管人： 、 置管目诊的 断□长期、大量输液 □周边静脉状况不良 □使用多种或配伍禁忌的药物 □需输血，高频取血的病人 □早产儿 □输入高渗或强刺激药物（TPN、化疗药物等） □家庭病床 □其他 导管名称 导管 Fr 管腔数： □单腔 □双腔 相关指标 发热：□无□有 WBC PLT 凝血象 血栓史 □有 □无 患者心情 □不紧张（0 级）□轻度紧张（1-3 级）□中度紧张（4-6 级）□度紧张（7-10 级）同意书 □本人 □家属血管评估 (1 好 2 中 3 差)可见度 可触摸度 充盈度 弹性 粗细 固定 曲直 总计 分血管使率 □首次 □3 次以内 □超过 3 次 患者依从性 □好 □中 □差 局部用药 □镇静 □局麻 穿刺血管 □左 □右 □肘下 □肘上 □贵要V □正中V □头V □肱V □股V □锁骨下V □颈外V □其他 测量数据 □肘窝上 9CM _ CM □肩峰 10CM  CM 置入 _CM 外 露 _CM □输液接头 □正压接头加压止血 h 穿刺成功 □一次 □二次 □三次 □三