社保卡医保报销详解.ppt

持卡实时结算就医、报销流程 （企业版） * 第一页，共四十页。 名词解释 * 第二页，共四十页。 病历手册 北京市卫生局统一制定的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》 名词解释 * 第三页，共四十页。 社会保障卡 名词解释 * 第四页，共四十页。 就医结算流程 * 第五页，共四十页。 一、已发卡参保人员就医结算流程 二、未发卡参保人员就医结算流程 * 第六页，共四十页。 一、已发卡参保人员就医结算流程 在已开通实时结算的定点医疗机构就医结算 在未开通实时结算的定点医疗机构就医结算 * 第七页，共四十页。 已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医 挂号 诊间 结算 * 第八页，共四十页。 参保人员必须持社保卡挂号，现金交纳个人自付、自费部分的费用。定点医疗机构为参保人员出具收费票据。 （门、急诊诊疗费由原累加后按比例支付，调整为由医疗保险基金定额报销2元，其余费用由参保人员现金交纳。在外埠发生低于2元的门、急诊诊疗费，医疗保险基金全额报销。） 挂号 已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医 * 第九页，共四十页。 参保人员就诊时，要主动出示社保卡和《病历手册》 ，并保证连续使用《病历手册》。定点医疗机构的医生查看并按卫生行政管理规定就患者病情如实书写《病历手册》。 参保人员和定点医疗机构违反上述规定，发生的医疗费用，医保基金不予报销。 诊间 已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医 * 第十页，共四十页。 结算 参保人员持社保卡结算医疗费用时，只支付个人负担和自费的医疗费用。 定点医疗机构应为参保人员出具结算单据，垫付由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用。 已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医 * 第十一页，共四十页。 实时结算票据 * 第十二页，共四十页。 转诊 参保人员持社保卡和转诊单，到医院医保办公室办理 审批手续 医生开具转诊单 医院医保办公室将转诊单信息写入社保卡 办理转诊后，在转入医院发生的医疗费用，可按 医疗保险有关规定结算 已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医 * 第十三页，共四十页。 六种特殊情况就医、全额结算后的报销流程 已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医 * 第十四页，共四十页。 根据北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办[2009]17号）有关规定,以下情况参保人员全额垫付后，可以进行手工报销： 1.参保人员急诊未持卡 2.计划生育手术 3.企业欠费 4.参保后未发卡 5.手工报销期间就医 6.补换社保卡期间就医 已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医 * 第十五页，共四十页。 以上六种情况涉及三类就医费用，即门急诊费用、急诊留观费用、异地急诊和易地安置门诊医疗费用的卡结算手工报销业务。 已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医 * 第十六页，共四十页。 （一）门急诊费用 接收的材料： 1、社保卡； 2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）； 3、收费票据； 4、检查、治疗费用明细; 5、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除外）； 6、急诊诊断证明； 7、《北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用审核表》； 8、《北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传医疗费用明细表》； 9、报盘文件。 已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医 * 第十七页，共四十页。 （二）急诊留观费用 1、社保卡； 2、医保手册； 3、处方底方； 4、收费票据； 5、检查、治疗费用明细； 6、急诊留观证明； 7、北京市医疗保险转诊（院）单 8 、《北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表》 9 、《北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表》 已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医 * 第十八页，共四十页。 （三）异地急诊和易地安置门诊医疗费用 1、社保卡 2、医保手册 3、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）； 4、收费票据； 5、检查、治疗费用明细; 6、外埠定点医疗机构的转诊（院）单； 7、外埠定点医疗机构的急诊诊断证明； 8、外院检查治疗证明。 9 、《北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用审核表》 10、《北京市医疗保险外埠手工报销医疗费用明细表》 11、异地就医情况说明 已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医 * 第十九页，共四十页。 已发卡参保人员住院时，将医保手册、社保卡同时交予医院住院处。出院结算医疗费用时，只支付个人负担和自费的医疗费用。 已发卡参保