辐射安全许可证申请表（示例样表）.docVIP

PAGE 受理编号： 受理日期： 年 月 日 样表仅供参考 辐射安全许可证 申 请 表 申请文号： 申请单位 XXXX医院 （盖章） 申请日期 XXX年XX月XX日 中华人民共和国生态环境部制 填 表 说 明 一、申请表封面右上角框内内容由生态环境部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。 四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 辐射工作单位基本情况 申请单位名称 XXXX医院 申请单位地址 XX省XX市XX路XX号 邮编 XXX 涉源 部门 名称 肿瘤科 地址 医技楼负一楼 负责人 李四 名称 核医学科 地址 医技楼一楼 负责人 王五 名称 放射科 地址 门诊一楼 负责人 田七 名称 地址 负责人 名称 地址 负责人 名称 地址 负责人 法定代表人 XXX 身份证号码 XXX 辐射安全与环境保护管理机构 辐射安全与环境保护管理领导小组 负责人 XXX 负责人电话 XXX 联系人 XXX 联系电话 XXX 申请活动的 种类和范围 使用Ⅱ类放射源；使用Ⅱ、Ⅲ类射线装置；使用非密封放射性物质，乙级非密封放射性物质工作场所 所附材料：（请在所提供材料前的￡内打√） R1. 己有放射源和射线装置明细表； R2. 满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十条至第十三条相应规定的证明材料； R3. 生态环境主管部门要求提供的其它资料：重新申请辐射安全许可证的，需交回原辐射安全许可证正、副本原件。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法人签字： 活动种类和范围 （一）放射源 序号 核素 类别 总活度(贝可)/ 活度（贝克）×枚数 活动种类 1 Co-60 I类 2.01×1014 使用 以下空白 活动种类和范围 （二）非密封放射性物质 序号 工作场所名称 场所 等级 核素 日等效最大 操作量(贝可) 年最大用量(贝可) 活动种类 1 核医学科 乙级 131I 1.48×108 1.3×1010 使用 2 核医学科 丙级 131I 9.25×104 8.88×106 使用 3 核医学科 丙级 99mTc 3.33×107 7.05×109 使用 4 核医学科 乙级 18F 5.18×106 3.89×108 使用 以下空白 活动种类和范围 （三）射线装置 序号 装置名称 类别 装置数量 活动种类 1 CT机 Ⅲ类 1台 使用 2 DR机 Ⅲ类 1台 使用 3 模拟定位机 Ⅲ类 1台 使用 4 数字肠胃机 Ⅲ类 1台 使用 5 X光机 Ⅲ类 1台 使用 6 拍片机 Ⅲ类 1台 使用 7 乳腺钼靶X光机 Ⅲ类 1台 使用 8 牙片机 Ⅲ类 1台 使用 9 床边X光机 Ⅲ类 1台 使用 10 DSA Ⅱ类 1台 使用 11 医用直线加速器 Ⅱ类 1台 使用 以下空白 现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表 一、放射源 单位名称(公章)：XXXX医院 序号 核素名称 出厂日期 出厂活度(贝可) 标号 放射源编码 类别 装置名称 放射源具体位置 工作场所/生产线 经度 纬度 相对高度(米) 一、现有放射源明细 1 60CO 2002.10 2.01×1014 0002CO538011 I类 远距放射治疗装置 医技楼负一楼肿瘤科 115 112 5 二、拟新增加放射源明细 二、射线装置 单位名称(公章)：XXXX医院 序号 射线装置名称 规格型号 射线种类 类别 生产厂家 用途 射线装置具体位置 工作场所/生产线 经度 纬度 相对高度(米) 三、现有射线装置明细 1