基本医疗保险单位参保信息登记表（空白表格）.docVIP

表1：基本医疗保险单位参保信息登记表（参考样表） □新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分合并分立 单位名称 现统一社会 信用代码 原统一社会 信用代码 通讯地址 单位性质 批准成立单位 批准文号 批准日期 法定代表人 姓名 联系电话 身份证件号码 开户银行 户名 银行帐号 经办 人员 姓名 所在部门 手机号码 联系电话 参保 险种 □职工基本医疗保险 □生育保险 □补充医疗保险 □其他（ ） 机关事业单位及社会团体填报以下信息 经费来源 主管部门 最新核编人数（含纪检、军转） 退休人数 机关在编人数 公务员人数 后勤服务人数 参公在编人数 事业在编人数 单位声明 本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，否则承担法律责任。请予办理。 单位（盖章） 年 月 日 经办机构 意见 □经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。 经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记： □职工基本医疗保险 □生育保险 □补充医疗保险 □其他（ ） 经办人签字： 复核人签字： 分管处长签字： 分管主任签字： 主任签字： 年 月 日