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公路养护作业单位资质申请表 申 请 人： （加盖企业公章） 申请类别： 填报日期： 山 东 省 交 通 运 输 厅 制 填 表 说 明 1.本表适用于山东省公路养护作业单位资质申请、延续和变更等。 2.本表填列数据均采用阿拉伯数字，除万元、百分数保留一位小数外，其余均为整数。 3.本表所列栏目按《办法》和本细则的要求填写，需附证明材料的按分类索引表的顺序随表附后。 4.本表可在山东省政务服务网和山东省交通建设市场公共服务平台下载。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《公路养护作业单位资质申请表》及附件材料（共计 页）的全部数据、内容是真实的。资质申请提供的材料如有虚假，本企业及本人愿接受交通运输主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日 表1.企业基本情况 单位名称 统一社会信用代码 注册资本 企业性质 成立时间 开户银行/银行账号 注册地址 详细地址 企业净资产 联系方式（电话、邮箱） 施工安全生产许可证编号 有效期至 资质基本信息 （已有公路相关专业资质证书的，填写资质类别、等级、证书编号、发证单位、发证时间、有效期，无资质的不需填写。） 企业负责人情况 法定代表人 身份证号 电话号码 技术负责人 身份证号 职称 电话号码 专业技术人员情况 总数 公路工程相关专业职称人员 财务及经管人员 公路工程专业注册建造师 总数 高级职称数量 中级职称数量 总数 中高级会计师数量 中高级经济师数量 二级及以上造价师数量 总数 一级建造师数量 二级建造师数量 技术工人情况 总数 高级工数量 中级工数量 从事公路养护工程施工时间 年 表2.企业简介及需要提供的材料 简要介绍拟申请资质的企业基本情况，主要补充表1中未说明的情况（如企业经营范围、组织机构框图、股份制情况、省级以上信用评价情况、工程获奖和惩戒情况等）。 注：本表可复制加页。 表3.企业技术负责人情况表 申请单位：（盖章） 姓 名 身份证号 贴 照 片 出生年月 何时/何校/ 何专业毕业 学历/学位 职务 职称 职称专业 执业资格 注册证书编号 从事公路工程管理工作年限 工作经历 起讫年限 从事公路工程项目管理的经历 担任何职务 技术负责人近10年工作业绩 序号 项目名称 项目类别 项目里程（公里）/数量（座） 技术指标 工程质量评定等级 职务/任职时间 备注 合计项目里程（公里）/数量（座） 备注：1.项目类别栏填写路基路面、桥梁、隧道或者交通安全设施。 2.工作业绩需在备注栏注明养护工程类别，如修复养护、预防养护等。 3.工作经历只填写从事公路工程管理的工作经历。 4.工作业绩按申报资质类别只填写近10年的公路养护工程业绩，其时间以申报时间为准，逆数10年，如申报年度为2022年，“近10年的业绩”是指2012年1月1日之后交（竣）工的项目；工程质量评定等级填写优良或合格。 5.相关证明材料附至证明材料分类索引表，可自行增加行数。 表4.企业专业技术人员情况表 申请单位：（盖章） 序号 姓 名 性别 身份证号码 职称(执业资格)证书 证书编号 职称（执业资格）专业/学历专业 社保缴纳单位 备注 合计 备注：1.企业自有的专业技术人员填入此表，同系列人员职称或级别的填写顺序从高到低填写，属于注册证书的，注册单位及有效期在备注栏中注明。 2.相关人员证明材料附至证明材料分类索引表，可自行增加行数。 表5.企业技术工人情况表 申请单位：（盖章） 序号 姓 名 性别 身份证号码 职业类别（工种） 技能等级 职业资格/培训证书编号 社保缴纳单位 备注 备注：相关人员证明材料附至证明材料分类索引表，可自行增加行数。 表6.企业自有设备设施情况表 申请单位：（盖章） 类别 序号 设备名称 规格型号/厂家/出厂日期 数量（台） 价值（万元） 备 注 原值 净值 路基路面养护工程 桥梁养护工程 隧道养护工程 交通安全设施养护工程 备注：1.按申请类别填写，备注栏中注明所提供合法的财务报表或资产评估报告的相应页码。 2.可自行增加行数。 表7.近5年企业代表工程业绩情况表 申请单位：（盖章） 类别 项目（标段）名称 所属省市 建设单位 工程规模 开工/交（竣）工日期 质量 评定 备注 技术指标 单位 数量 合同价（万元） 结算价（万元） 路基路面 桥梁 隧道 交通安全设施 备注：1.按申请类别填写，无业绩要求的申请类别无需填