煤矿安全评价机构资质认可申请书及初次申请、资质延续材料清单（空白表格）.docVIP

煤矿安全检测检验机构资质认定申请材料清单 及参考式样（初次申请、资质延续） 序号 内 容 是否提供 备注 一 申请材料目录（含本申请材料清单） √ 二 申请书 √ 法定代表人亲笔签名并加盖单位公章 三 法人证明 √ 营业执照或事业单位法人证书等 四 截至申请之日三年内无重大违法失信记录的查询证明或单位声明 √ 法定代表人亲笔签名并加盖单位公章 五 法定代表人承诺书 √ 法定代表人亲笔签名 六 固定资产法定证明材料或书面承诺 √ 包括装备清单 七 工作场所及档案室面积证明资料 √ 房产证、租赁协议等 八 安全评价师专业能力证明 √ 学历证书、职称证及其他相关证明材料 九 相关负责人证明材料 √ 包括管理人员基本情况汇总表、任命文件、简历、职称证等 十 机构内部管理制度 √ 十一 资质证书原件（正、副本） √ 递交政务大厅受理窗口 注：1、以上材料前十项上传电子版 2、提供材料格式如下，其中第三、四、七、十项材料无固定格式 二、安全评价机构资质申请书 （2019版） 单位名称（盖章）： 填表日期： 年 月 日 1、申请单位基本情况 单位名称 注册地址 办公地址 统一社会信用代码 资质证书编号 （初次申请不填） 信息公开网址 法定代表人及电话 传真 联系人及电话 固定资产总值（万元） 工作场所建筑面积 档案室面积 专职安全评价师数量 注册安全工程师数量 拟申请的法定 安全评价业务范围 □煤炭开采业 □金属、非金属矿及其他矿采选业 □陆地石油和天然气开采业 □陆上油气管道运输业 □石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业 □烟花爆竹制造业 □金属冶炼 单位基本情况介绍 （可附页） 2、申请类型 ￡初次 ￡变更（原证书号： 有效期至： 年 月 日） ￡增项（原证书号： 有效期至： 年 月 日） ￡延续（原证书号： 有效期至： 年 月 日） 五、申请单位法定代表人承诺书 本人 是 法定代表人，现代表我单位承诺如下： 一、我单位自愿申请安全评价机构资质。本人已经认真学习、了解并掌握《安全生产法》《行政许可法》《行政处罚法》及《安全评价检测检验机构管理办法》等法律法规的相关规定，知悉开展安全评价工作的法律责任、义务、权力和风险。 二、本人承诺 （单位）满足《安全评价检测检验机构管理办法》所规定的资质条件要求，本人及单位三年内无重大违法失信行为，申请资质所提交的有关材料真实、合法、有效，并对其真实性、合法性承担相应法律责任，接受并配合有关部门对本单位开展的专业能力审查。 三、如能获准资质，本单位将严格按照法律法规、规章标准的要求开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，并对作出的安全评价报告结果承担法律责任，自觉接受应急管理部门、煤矿安全监督管理部门等行政执法部门的监督检查。 法定代表人：（签名） （单位盖章） 年 月 日 六、部分材料格式（申请单位装备清单） 申请的 业务范围 装备名称 规格型号 生产厂家 计量检定情况 注：1.请按照所申请的业务范围分表逐一填写； 2.能支持多个业务范围的大型专用装备在满足安全评价活动需要前提下不必重复购置， 但需依据申请的业务范围分别注明； 3.请将使用的数学模型、计算机模拟和分析软件的版本号填写在“计量检定情况”栏中。 八、部分材料格式（专职安全评价师基本情况汇总表） 姓名 职称 专业能力 职业资格等级 及证书编号 是否具有注册安全工程师资格 注：1.一级、二级和三级专职安全评价师请分表、逐一填写。 2.专职安全评价师具有注册安全工程师执业资格证书的，请注明证书编号。 八、部分材料格式（安全评价师简历表） 姓 名 性别 出生日期 现住址 办公地址 职业资格等级及证书号码 注册安全工程师证书编号 身份证件号码 联系电话 学历 学位 全日制 教育 毕业院校 及专业 在职 教育 毕业院校 及专业 出版学术专著、专利、科技发明、获得科技进步奖、发表学术论文等情况 自我申报的专业能力 及认定方式 申报专业能力证明材料 主要学习工作经历： 签字： 年 月 日 从业机构确认意见（盖章）