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护理计划评分标准 学校名称：XX电大直属学院学号：姓名： 题目：肺炎患者的护理计划 评分工程 要求 总分值 实际得分 病 历 评 分 一般资料 每缺一项扣分 5分 5 二、病人健康状况和问题 （-）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 表达完整，条理清楚 用词恰当，表达全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 5分 5分 5分 5分 16 三、与目前疾病密切相关的异常 化验及辅助检查 工程齐全，书写规范 15分 13 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 10分 8 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10分 8 六、护理计划单 命名准确，排序合理 措施得当，表达规范 20分 15 七、护理记录 反映病情的进展与转归 10分 6 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5分 3 九、病历书写 语言简练，字迹清楚 工程齐全，记录完整 5分 4 总分 100 78 指导 老师 评语 计划书写工程齐全，格式规范。但要注意护理计划单中的护理诊断应该有相 应的相关因素以解释该诊断发生的原因，此外护理评价应该是经过护理后患者问 题的解决情况，而不是评价的方面。 指导教师签名：总分：日期： 10 科别：呼吸科 病室：2床号：16病案号：0036021入院时间：2015年3月18日一.一般资料 姓名：马虎性别：男年龄：51岁民族：汉族籍贯：青海 婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无文化程度：初中资料来源：青海省第一人 民医院 入院方式：自来可靠程度：可靠病例记录日期：2015年3月18 日 入院诊断：肺炎二.病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 .主诉：胸痛，咳嗽1周，加重3天。 2,现病史：患者自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉 肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸暧气、口区血及黑便，无尿频、尿急、 尿痛，排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），病症未见缓解。县医院 行x线检查被确诊为“双肺肺炎”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：℃,恶心， 未吐。全身肌肉疼痛，上述病症加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。 （二）现在身体状况 .饮食情况：少量进食。 .饮水情况：少量进水。 .大便情况：未解大便。 .小便情况：小便一次。 .睡眠情况：差 .自理程度：完全自理。 （三）既往身体状况 .既往史：否认有肝炎、结核等病史，否认有外伤及手术史，无药品及其他物品过敏 史。预防接种史不详。 2、家族史：父母亲均已故，死因不详。弟兄2人，弟弟体健，否认家族遗传性疾病及 传染病。 3、过敏史：无食物及药物过敏史。 4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。 5、个人史：生居本地，无外地长期居住史，无疫地疫区接触史。一直从事农村劳动。 无大量农药密切接触史，有牛，羊，犬密切接触史。 6、嗜好：吸烟，余无特殊 （四）心理社会状况 .人格类型：（请在相应的选项上划“，） 独立J/依赖紧张J/松弛主动/被动J内向J/外向 .精神情绪状态：神志清楚，精神可。 .对疾病和健康的认识：尚可。 .医疗费用支付形式：市医保。 .适应能力（病人角色）：可。 .住院顾虑：希望能够痊愈 .主要药物治疗（原那么与药物名称）： （1）阿奇霉素片：抗感染（2）氨;臭索注射液：止咳化痰 （3）大株红景天注射液：改善微循环（4）喜炎平注射液：抗病毒，退热 .体格检查（主要阳性体征） T： ℃ P： 80 次/分 R： 26 次/分 BP： 128/88 mmHg 专科情况：无寒战、高热病史。无咳血，无午后低热，盗汗，痰中带血丝，呼吸困难， 急促，口唇紫组。胸阔无畸形，触诊语颤无异常，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，可闻及湿 性罗音。 .与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查1v D .痰细菌培养 .支原体抗体测定 .血清冷凝集实验2、心电图：未见明显异常 3、胸部x线片：以肺泡浸润为主4、血常规：WBC9 5、血象：血红蛋白：93g/L 红细胞：X1012/L 血细胞计数X109/L 中性粒细胞X10 9/L淋巴细胞：X10 9/L 空腹血糖:L 五.目前主要治疗及护理 治疗：给予阿奇霉素片抗感染；氨漠索注射液止咳化痰；喜炎平注射液：抗病毒，退 热；大株红景天注射液：改善微循环。 护理：遵医嘱给予用药，观察病情，给予病人降温护理和合理的饮食护理，并给予心 里护理消除紧张情绪。防止休克，营养支持。 六.护理计划单 日期 护理问题 诊断依据 护理目标 护理措施 03-18 一、清理呼 1喉头痰鸣，咳嗽，但是 1病人咳嗽或咳痰后呼吸平 1、观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和 吸道无效： 咳出的痰液少或粘稠 稳，呼吸道通畅；病人掌握有 咯血。2、指导