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公共场所卫生许可证申请书
申请单位:(公章)
申请日期:
核对表明
1、本书由申请人填写后交指定卫生监督机构。
2、核对必须用签字笔或者钢笔,文字建议简洁、确切、严禁存有录入现象,空各处以“并无”
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、上报申请书时,必须递交以下材料(材料一式两份,用a4纸列印或影印):□1、从业人员身心健康体检合格证明(复印件);
□2、从业人员卫生知识培训合格证明(复印件);□3、房屋产权证明或租赁证明(复印件);□4、法人或者法人代表资格证明(复印件);□5、卫生管理组织及制度;□6、基础卫生设施情况;□7、经营场所平面图;
□8、市级卫生监督机构现场验收报告(市级卫生监督机构出示);□9、预防性卫生监督资料(新建、扩建、改建);
(1)建设项目设计卫生审查认可书;(2)建设项目竣工卫生验收认可书;
□10、市卫生监督机构建议申报的其它材料。
5、申请书一式二份。
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