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吸烟诱发早发冠心病的机制 作者：王宁夫 杭州市第一人民医院 文章号：W104355 2014-12-1 10:15:22 文字大小： 大 中小 根据临床研究，如果患者冠心病发病时的年龄较轻: 男55 岁，女65 岁，则称为早发冠心病(Premature coronary artery disease,pCAD)。急性心肌梗死（Acute Myocardial infarction,AMI）作为冠心病的严重发病类型有逐渐年轻化的趋势，2004 年Saleheen 等报道 45 岁以下 AMI 患者占所有AMI 患者的 16％，首次急性心肌梗死的发病年龄也在逐渐提前，有报道年仅18 岁的急性心肌梗死病人和 33 岁的冠心病猝死者。 根据临床研究，如果患者冠心病发病时的年龄较轻:男55 岁，女65 岁，则称为早发冠心病(Premature coronary artery disease,pCAD)。急性心肌梗死（Acute Myocardial in farction,AMI）作为冠心病的严重发病类型有逐渐年轻化的趋势，2004 年 Saleheen 等报道45 岁以下AMI 患者占所有AMI 患者的 16％，首次急性心肌梗死的发病年龄也在逐渐提前， 有报道年仅 18 岁的急性心肌梗死病人和 33 岁的冠心病猝死者。在这些冠心病早发患者中， 吸烟者的比率很高，约70％-90％的青年AMI 患者有吸烟史。吸烟作为心血管疾病最重要的可控危险因素，加强对吸烟者的宣教，动员全民控烟、戒烟，对早期防治冠心病有积极的作 用。 吸烟导致早发冠心病的机理 烟草中对心血管系统有害的物质是一氧化碳和尼古丁,前者与血红蛋白结合导致组织细胞缺氧,后者通过兴奋交感神经增加心肌耗氧。吸烟诱发和加重动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血小板凝聚性增高，减低红细胞携氧能力，高密度脂蛋白胆固醇降低,而易于发生心肌 梗死。有研究指出，吸烟者主动脉内膜表面纤维斑块及冠状动脉内膜脂质条纹受累程度均高于非吸烟者。吸烟引起早发冠心病的机制可能与以下有关： 血栓生成增加 长期吸烟可以使血小板聚集黏附功能增强，诱导血浆纤维蛋白原水平升高, 导致凝血系统功能紊乱，促进血栓形成，并通过影响花生四烯酸代谢, 减少前列环素生成, 释放缩血管物质，使冠脉痉挛，国外研究显示，吸烟可使冠脉痉挛的危险性增加4.2 倍。 内皮功能紊乱 吸烟时产生的超氧阴离子可降低一氧化氮（NO）的生物活性且抑制内皮细胞表达一氧化 氮和酶（eNOs），导致内皮依赖性舒张功能下降，同时吸烟产生的尼古丁则可通过促进内皮细胞分泌肿瘤坏死因子-a（TNF-a）, 抑制内皮细胞生长, 使冠状动脉痉挛和损伤冠状动脉内膜，促进冠状动脉粥样硬化形成。大量吸烟还可使血液中一氧化碳浓度升高，造成血管内 皮缺氧性损伤，烟中还含有一种糖蛋白，可以激活凝血因子Ⅲ及某种致突变物质，后者可引 起血管壁平滑肌细胞增生。 炎症反应增强 与不吸烟者相比较，吸烟者的炎症因子,如：hs-CRP、IL-6 等显著升高，提示吸烟可能引起血管炎症，促进动脉粥样硬化进程。吸烟产生的尼古丁可活化中性粒细胞, 促进中性粒细胞与内皮细胞黏附, 进而内皮细胞表达细胞间黏附分子-1（ICAM-1）等炎症介质, 从而促发内皮炎症，损伤内皮功能，加速动脉硬化，促进动脉血栓形成和心肌梗死。 氧化应激 吸烟增加了氧化修饰，使血胆固醇、甘油三酷、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）升高, 并进一步使低密度脂蛋白氧化形成氧化LDL（ox-LDL）, 而 ox-LDL 可通过损伤血管内皮细胞及平滑肌细胞形成冠状动脉粥样斑块, 再通过上调巨噬细胞内金属基质酶表达和分泌,提高富含巨噬细胞的粥样斑块, 形成不稳定性粥样斑块，同时吸烟还降低高密度脂蛋白胆固醇, 抑制前列环素生成, 从而引起冠状动脉收缩、管壁变厚、管腔狭窄和血流缓慢，加剧动脉粥样硬化形成。 戒烟与早发冠心病的预后 心血管疾病死亡人数的 30％-40％由吸烟引起，吸烟者的冠心病死亡率是非吸烟者的6 倍。2006 年的美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）冠心病的二级预防指南明确建议, 所有冠心病患者都应该完全戒烟，现任何时候戒烟都可以使急性心血管事件或再发心血管 事件的危险明显下降。荟萃分析强烈提示：戒烟能够使冠心病的总死亡率下降36％, 优于冠心病的二级预防如他汀、血管紧张素转化酶抑制剂和阿司匹林。 有资料证实，戒烟能够降低吸烟者患心肌梗死的危险，且戒烟的受益与患者吸烟程度有关。INTERHEART 研究指出，既往吸烟人群在戒烟后发生心肌梗死的危险性逐年下降,轻度吸烟者戒烟后 1 年危险仍然很高，但 2 年后明显降低，戒烟 3 年后OR 可降到 1.87,戒烟后大约 3~5 年后患病危险消失，中重度吸烟者戒烟20 年后或更长的时间内仍然