卫生监督现场笔录（自然人）.doc

卫 生 行 政 执 法 文 书 现 场 笔 录 第 1 页共 1 页 当事人** （身份证号码 ） 联系电话 12345678910 地址（住址）**居民身份证住址 法定代表人（负责人） 职务 检查机关：区卫生和计划生育委员会 检查时间 * 年*月*日 * 时 *分至 * 时 * 分 检查地点：违法行为发生地址 检查人员示证检查，执法证件号码： XXXXXX 、 XXXXXX 。 检查记录：陪同检查人：XXX 身份：XXX （如实、客观记载现场情况，不能出现例如：未取得、没有等判断性描述，可以写：未能出示、未发现。）（以下空白） 以上笔录属实 当事人签名： 卫生监督员签名： 、 年 月 日 年 月 日