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模板工程验收表 工程名称 支模部位 支模日期 验收日期 序号 验收记录 验收要求 验收结果 1 施 工 方 案 专项施工方案 混凝土输送安全措施 符合规定，计算确切，手续完备 有具体的混凝土输送安全措施 2 支 撑 系 统 支撑设计计算书 支撑安装 数据确切，符合规定，绘制图纸 按图纸进行安装 3 立 柱 稳 定 立柱材料 立柱垫板 纵、横向水平支撑 立柱间距 符合设计 符合设计 4m高上、下各一道 按设计要求 4 施 工 荷 载 施工荷载 材料堆放 100kg/m2 不集中堆放，不超载 序号 验收记录 验收要求 验收结果 注：此表用于模板搭设后的验收记录。 5 模 板 存 放 大模板存放 模板堆放 有可靠的安全措施，70度角斜放 不超高堆放，摆放整齐 6 支 拆 模 板 警戒措施 拆模申请 混凝土强度报告 专业监护 执行申请审批手续 有混凝土强度报告，执行审批手续 7 运 输 道 路 运输道路 满足宽度，使用荷载要求，铺设稳固 8 作 业 环 境 孔洞及临边防护 垂直作业防护 按方案和规定进行防护 有可靠的隔禺措施5cm厚板 验收 签字 验收 结论 技术负责人：年 月曰