患者病情告知书.docVIP

*************医院 患 者 病 情 告 知 书 科别： 姓名 床号 住院号 第 PAGE 1 页 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、委托授权人： 根据患者目前的病情状况，经检查分析，现将患者目前病情和诊断告知如下： 简要病情： 初步诊断： （二）诊治情况、风险性及治疗措施： 治疗措施：1.完善各项入院检查。 2.活血、止痛，下肢皮牵引等对症治疗。 3.择期手术治疗。 4.住院期间可能因病情需要使用部份自费药品。 风险性：1.暂时牵引，根据入院检查结果，决定进一步治疗方案（在此期间可能出现低血容量性休克、脂肪栓塞综合症、肺栓塞、下肢深静脉栓塞、心脑肾等重要脏器功能衰竭等并发症危及生命可能）。 2.其它不知预知的风险和意外。 患者、家属或患者的法定监护人、委托授权人意见： 我已知晓上述有关病情、治疗及病情风险的全部内容： 签名： 与患者关系： 意见： 签名日期： 年 月 日 医护人员陈述： 我已将患者的病情、诊断、治疗方案和治疗风险等内容告知患者、家属或患者的法定监护人、委托授权人，并解答了关于病情的有关问题。 医护人员签名： 签名日期： 年 月 日