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姓 名 单 位 单位电话工 号 编 号 填表日期 类别：上 岗 前（ ） 在岗期间（ ） 离 岗 时（ ） 职业健康检查表 中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制 - - PAGE 11 - 姓 名： 性 别： 身份证号码： 婚姻状况： 总 工 龄： 接害工龄： 毒害种类和名称： 受检人签名 年 月 日 用人单位签章 年 月 日 一、职业史（由受检者本人填写） 起止日期 起止日期 工 作 单 位 车间 工种 有害因素 防 护 措 施 一、既往病史 二、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期 三、月经史（初潮 （停经年龄） 周期 四、生育史：现有子女 人、流产 次、早产 次、死产 次、异常胎 次； 五、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸 包/天、共 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年； 六、其它 七、症状 项 目1、头痛 2、头（晕）昏 3、眩晕 4、失眠 5、嗜睡 6、多梦 7、记忆力减退 8、易激动 9、疲乏无力 10、低热 11、盗汗 12、多汗 13、全身酸痛 14、性欲减退 15、视物模糊 16、视力下降 17、眼痛 18、羞明 19、流泪 20、嗅觉减退 21、鼻干 22、鼻堵 23、流鼻血 24、流涕 25、耳鸣 26、耳聋 27、口渴 28、流涎 29、牙痛 30、牙齿松动 31、刷牙出血 32、口腔异味 33、口腔溃疡 34、咽痛  年 月 日 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  项 目35、气短 36、胸闷 37、胸痛 38、咳嗽 39、咳痰 40、咯血 41、哮喘 42、心悸 43、心前区不适 44、食欲减退 45、消瘦 46、恶心 47、呕吐 48、腹胀 49、腹痛 50、肝区痛 51、腹泻 52、便秘 53、尿频 54、尿急 55、尿血 56、皮下出血 57、皮肤瘙痒 58、皮疹 59、浮肿 60、脱发 61、关节痛 62、四肢麻木 63、动作不灵活 64、月经异常 65、 66、 67、 医生签名  年 月 日 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - *有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示。 八、体征 项 目 检 查 结 果 一般状况脉率 一般状况 脉率 次/分 血压 mmHg 裸视力 视力 L R 辨 色 左 检 查 医 师 备 注 （签章） 矫正晶体 眼底 五 外耳 听 左 官 力 右鼻 口腔 咽喉心脏 内 肺 肝 科 脾 L R 力 右 项 目 检 查 结 果 检 查 医 师 备 注 （签章） 甲状腺 外 浅表淋巴结 科 皮肤粘膜 皮肤划纹症膝反射 跟腱反射 神 肌力 经 肌张力 系 统 共济运动 感觉异常三颤 病理反射 其 它 九、化验及其它检查 项 目 白细胞 ×109/L 中性 ％ 淋巴 ％ 血 单核 ％ 红细胞 ×1012/L 血红蛋白 g/L 血小板 ×109/L 尿蛋白 尿糖 尿 红细胞白细胞管型  检 查 结 果  检 查 医 师 备 注 （签章） 肝 ALT 功 HBsAg 能 乙肝二对半胸部 X 线检查脑电图 B 超（肝、胆、脾、肾） 心电图 听、视觉诱发电位神经肌电图 尿：铅砷镉锰氟血：铅 尿：δ-氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉 尿：β2 -微球蛋白全血：胆碱酯酶（u） 肺 FVC % 功FEV % 功 1 能FEV /FVC % 能 1 化验及其它检查报告粘贴处： 体检结论 目前未见异常□： 目前未见异常□： 疑似职业病□： 职业禁忌证□： 复查□： 其他疾病或异常□： 复查结果： 报告医师： 主检医师： 年 月 日 体检单位：黄骅市中医医院（签章） 术语解释： 1、复查职业健康检查时发现于目标疾病有关的单项或多项异常，需要复查确 定者。 2、其他疾病或异常除目标疾病之外的其他疾病或某些检查指标的异常。 3、目前未见异常本次职业健康检查各项检查指标均在正常范围内。 4、疑似职业病检查发现疑似职业病或可能患有职业病，需要提交职业病诊断 机构进一步明确诊断者。 5、职业禁忌证 检查发现有职业禁忌的患者。 注： 本报告中其他病症或异常的疾病仅供提示或参考，不作为临床诊断依据。 《职业健康检查表》填写注意事项 一、体检职工根据表格要求认真填写体检表中的前 4 页，其他页由体验医师填 写。 二、第 1 页（封面）：请认真填写本人姓名、工作单位及电话、填表日期（即体 检日期），类别（即体检类别，这在括号里打√选择）。 三、第 2 页：请认真填写各信息项并加盖用人单位章，其中“毒害种类和名称” 指工作环境中接触的有害因素。 四、第 3 页：请如实