腹腔镜手术的围手术管理——[病例讨论总结].pdfVIP

旗开得胜 腹腔镜手术的围手术管理 一、 腹腔镜手术的基本概况 1、20 世纪 70 年代开始进入临床。 2、广泛应用于胃肠、妇产、泌尿、血管外科，因为其具有很大的优势，包括：减轻创伤； 降低并发症发生率以及死亡率；减少住院时间，降低费用。 3、腹腔镜手术存在的缺点包括：一般通过二氧化碳造气腹（可产生气腹并发症，例如二氧 化碳皮下气肿；气胸；气管导管进入支气管；气栓）；术中必须维持特殊体位；气腹导致 内脏损伤；失血量估计困难；麻醉处理复杂，麻醉风险增加。 二、腹腔镜手术患者围手术期的生理改变 （要点） 1、通气和呼吸改变 (1) 胸顺应性降低，约为 30%-50%； (2) 特殊体位，气腹均导致膈肌抬高，功能残气量减少； (3) 气道压力增高，通气血流改变； (4) 若术中给予 14 mmHg 腹内压，10 度到 20 度头高脚低或头低位，基本不影响患者的 呼吸生理改变。 2、动脉血 CO 升高 2 (1) 建立气腹后，15-30 分钟后动脉血 CO 达到高峰并维持下去； 2 (2) CO 吸收是引起 PaCO 升高的最主要原因； 2 2 (3) 气体经腹膜吸收取决于气体弥散性、吸收面积和血流灌注； (4) CO 潴留会导致自主呼吸频率和 etCO 升高。 2 2 3、动脉血 CO 升高的原因 2 (1) 腹腔 CO 吸收； 2 (2) 通气血流比例失调：生理死腔增大； (3) 腹内压增高；病人体位（大幅度倾斜）；机械控制通气；心排出量减少；病情严重者，上 1 读万卷书 行万里路 旗开得胜 述机制加强（肥胖、ASA 分级 II 或 III 级）； (4) 代谢增强（如麻醉深度或平面不够）； (5) 麻醉药抑制通气（如自主呼吸时）； (6) 意外事件发生：CO2 气肿（皮下或体腔）；CO2 气胸；CO2 栓塞（选择性支气管插管）； (7) 呼吸机钠石灰吸收能力降低。 三、腹腔镜手术的呼吸管理要点 1、维持正常的 PaCO2 促使肺泡通气量增加 10 ~ 25%，主要措施是增加潮气量或增加呼吸频率 2、防止发生肺损伤，体现在保护性肺通气策略 (1) 在实施机械通气时，既考虑患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同时又注意防止机 械通气负面影响的通气策略； (2) 常用于 ICU 中的保护性通气策略有定压通气和允许性高碳酸血症。 2 读万卷书 行万里路