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四川大学 罗利 助学金申请表 学院 专业 年级 申请人基本信息 姓名 性别 民族 学号 政治 面貌 担任 职务 毕业 高中 高考 成绩 联系电话 : E-mail : 家庭月均提供 本人生活费 家庭经济状况 家庭住址 家庭电话 家庭年收入 家庭成员情况 与本人关系 姓名 年龄 工 作 单 位 申 请 理 由 （包括家庭经济状况、学习费用来源、品行、社会实践等情况，可附页） 学 院 意 见 负责人签名： 公章 年 月 日 资 助 方 意 见 批准人： 公章 年 月 日 备 注 如实说明申请事由及家庭经济状况，并提供家庭贫困证明和上学年正规成绩单（教务处下载，经学院教务办认定并加盖公章）以及相关研究成果复印件。