脑梗后遗症患者的护理业务查房记录.docVIP

护理业务查房记录 查房 时间 2022.1.7 责任 护士 查房者 查房 类别 护理业务查房 参加人员签名 患者 姓名 病案号 护理级别 二级 护理 医疗 诊断 脑梗塞后遗症 病情 介绍 患者于4年前因口角右偏及右侧肢体乏力，在中心医院查CT示腔隙性脑梗塞，在本院治疗缓解后出院后遗留有口角歪斜，此后患者每年均在本院给行改善循环治疗。病程中无头昏，无视物旋转感，无吐词不清、无大小便失禁及抽搐，无昏迷等入院诊断脑梗塞后遗症。 体格检查：T36.5°C、 P82次/分、R 20次/分、BP128/70mmbg 神志清楚，慢性病容，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无异常。双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。口唇无发绀，口角右偏，伸舌右偏，扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率82次/分，心音有力，律不齐，无杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，双侧肢体肌力肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅检：入院后心电图：窦性心律 室性早搏、频发房性旱搏、STT改变、下壁0波。DR示心影改变多为高心所致，颈椎病，腰椎退行性改变。 目前诊断：1.脑梗塞后遗症 2.高血压病 高血压性心脏病 3.冠心病 4.心律失常：室性早搏、频发房性早搏 5. 颈椎病6.腰椎退性改变。治疗以活血、改善微循环，营养脑细胞，控制血压等对症治疗。密切观察患者病情变化，根据患者情况用药，必要时到上级医院治疗 。 护理 问题 1、焦虑：与担心疾病有关。与担心预后和经济负担有关。 2、知识缺乏：缺少相关的用药和自我护理知识，病人对血压监测，饮食调节知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。 护理 措施 1.用药护理：?遵患者遊医嘱服药，不可随意增加或减量，如果发生不良反应，应立即采取措施，并通知医生。?观察药物疗效及不良反应。 2、饮食护理：以清淡低脂为主，进免偏食及高油腻重口食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，增加膳食纤维的摄入，进食安全。 3、心理护理：及时发现病人的心理问题，有针对性地进行心理护理，随时向病人通报疾病好转的消息，鼓励病人做自己力所能及的事情，滅少病人的依赖性。指导家属充分理解病人，给予各方面的支持，从而纠正病人的心理障碍，树立战胜疾病的信心。 4、生活护理：协助满足患者生活需要，鼓励惠者进行力所能及的生活自理；消除病人的悲观情绪，鼓励患者战胜疾病的信心。 健康 宣教 1、入院宣教：（1）向患者及家属介绍住院环境及住院须知。(2）患者入院时接诊护士热情接待惠者及家属，向他们介绍医院及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士，使患者对医护人员产生信任感，消除其对陌生环境的恐俱。 2、安全指导：(1）环境舒适安全，室内无危险物品，物品放置以方便患者行动为宜。（2） 在个人活动中必须有人照看，以免发生意外。在患者进行日常生活料理时，要有耐心，给予充足的时间，切忌催促急躁。(3）给患者穿宽松轻便、防滑、合脚的软底鞋，保持地面干燥、防滑，避免行走跌倒造成骨折。 3、生活护理指导：（1）鼓励患者进行力所能及的生活自理；家属可根据患者自理能力，关心督促和帮助其进行个人卫生料理。如：洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等。（2）家属应倾注于耐心和爱心，满足其心理需求，消除病人的悲观情绪鼓励患者战胜疾病的信心。 4、学会自己测血压，测量血压前，不饮酒、不喝咖啡、浓茶、不吸烟并精神放松,室内温度适宜. 5.排便指导：养成定时排便的习惯 查房指导意见 检测血压。 饮食生活护理，清淡低脂，适当活动。 保持心情愉悦。避免过度劳累，紧张，用脑过度。 备注 护士长：通过学习，我们更加了解脑梗塞，多指导病人除药物治疗外，还需保持乐观情绪，饮食运动相结合。